Értesítsünk a legfontosabb cikkeinkről?
Remek! Kattints az Engedélyezem / Allow / Always gombra.

Puncipolitika I.: Hálapénz, avagy a jóindulat-kereskedelem szabályozása

Ez a cikk eredetileg a Kettős Mércén jelent meg, de áthoztuk a Mércére, hogy itt is elérhető legyen.

Közszájon forog, hogy borítékot adni kötelező, hogy a jószerencsén múlik, kivel hogy bánnak a kórházban. A szabad szülés úttörőjét, Geréb Ágnest ugyanakkor legalább annyian tartják sarlatánnak, mint védőszentnek. Puncipolitika című ötrészes sorozatunkban a hazai szülészeti horrort járjuk körül. Ítélkezés helyett megvizsgáljuk, mekkora pénzbeli és hatalmi tétje van a szülés ellenőrzésének, hogy hogyan gyűrték uralmuk alá a hagyományosan független női bábaszakmát a szülészorvosok, hogy valójában mit tett Geréb Ágnes, mi köze mindehhez Mária Teréziának és a nyelvi ábrázolásnak, és hogy miért kísérti a hazai szülészetet még mindig Semmelweis Ignác szelleme. Sorozatunk első részében a hálapénzzel foglalkozunk.

pp01-online-v2.jpg

A Kárpát-medence azoké lesz, akik teleszülik azt – mondotta Nicolae Ceaucescu, a Kárpátok előző géniusza. Nemrégiben Németh Szilárd fogalmazott éppen ugyanígy, majd hozzátette, 2030-ig háromszázezer gyereket óhajt anyakönyvbe venni, és ezért bármit meg fog tenni. Már többször megírtam a Kettős Mércén, hogy miért menthetetlen ökörség ez a hozzáállás, meg azt is, hogy mit kellene csinálni helyette, hogy több gyerek születhessen. A korábban felsorolt bölcsődebűnözés, családtámogatási agyrémek és kereseti egyenlőtlenségek mellett hasonló súllyal esik latba a hazai szülészeti ellátás állapota. Az orvoslásnak ez a különösen hierarchikus területe sokat tesz azért, hogy a nők kevesebb gyereket merjenek vállalni. Erről, ahogyan mindjárt látni fogjuk, legtöbbször az orvosok sem tehetnek.

Hé csajok, hát ti meg miért fizettek?

A hálapénz a hazai szülészet alfája és ómegája, rendezőelv, szelep és hatalomgyakorlás. Rendszer a rendszeren belül. Az ártatlan név dacára a legkevésbé sem hálából adjuk. A hálapénz adására a páciens nagyon is észszerű motivációja az, hogy a magyarországi szülészeti ellátás általános teljesítménye köztudottan rossz. Ennek konkrétan mérhető faktorai is vannak, a statisztikák lesújtóak.

Az OECD országok között stabilan a listavezetők között vagyunk a császármetszések arányában. A WHO által ajánlott 5-15 % helyett 2014-ben 35,7 százalékon állt és azóta tovább növekedett. Ez a jelenlegi ajánlott értéknek több mint duplája.

A gátmetszések ügye hasonlóan rosszul áll. Ezt a beavatkozást a gátrepedés megelőzésére szokás alkalmazni, annak azonban egyik fő okozója azonban éppen a hanyattfekvő szülő pozíció, amely szakmailag ritkán indokolható gyakorlat, mert a legtöbb esetben nehezíti a vajúdást és a kitolást, a fájdalmat fokozza, a vérkeringést rontja és jelentős felesleges terhelésnek teszi ki a szülés által érintett összes szervet, élen a hüvelyt és a végbélnyílást elválasztó gátizommal. A WHO ajánlás 10% alatti értéket tart elfogadhatónak, ehhez képest a legutóbbi ismert magyarországi adat 61,96 százalékos arányt mutat, első szülések esetében pedig 80% fölött valószínű ez a beavatkozás. Számos kórház kötelezően előírja a gátmetszést első szüléseknél, dacára annak, hogy a nemzetközi szakirodalom ennek ellenében foglal állást.

Ezeknél is fontosabb azonban az a sok keserű tapasztalat, amit az ellátásban jellemző bánásmódról gyűjtött be több generációnyi szülő. A gyermekes tematikájú webes rovatokban külön horrorirodalma alakult ki a szülésbeszámolóknak. A beszámolók nem hagynak kétséget maguk mögött: ha az ember csak úgy beszalad egy kórházba szülni, valószínűleg rosszul fognak bánni vele.

Ezt a nők tudják. Fiatal felnőttek már stabilan hallottak róla, hogy a szülésre ennyi-annyi tíz- vagy százezer forintot kell rászánni, illetve hogy a terhesgondozásra magánorvoshoz szokás járni.

A hálapénz olyannyira a rendszer integráns része, hogy egyes kórházak, illetve rendelőintézetek büféiben árulnak kis alakú borítékot.

A hálapénz kulcsmozzanata a szolgáltatást igénybe vevő fél teljes kiszolgáltatottsága. Ez egy szürkezóna, ahol a fizető fél semmilyen jogosultsággal nem rendelkezik, nincsen módja számon kérni ígéreteket, amely ígéretek ráadásul jellegzetesen el sem hangzanak: a boríték által egy tekintély jóindulatába ajánljuk magunkat. A viszony kiegyenlítetlen, hiszen a páciensnek legfeljebb annyi lehetősége van, hogy eldönti: él-e a paraszolvencia lehetőségével, vagy nem. Már amennyiben van módja így dönteni, hiszen számos ügyfélnek eleve nincs erre pénze. A szolgáltató – jelen esetben a totális fennhatóságot gyakorló orvos – azonban döntéseket hozhat afelől, hogy mindezért cserébe mit szolgáltat.

Kattints, és kövesd a Kettős Mércét, hogy ne maradj le egyetlen hírről sem!

A borítékos orvoslás hierarchikus rendszerét jól mutatja, hogy az egyes szülés körüli dolgozók egészen különféle összegeket kapnak, függetlenül a teljesítményüktől és a gondozással eltöltött munkaidőtől. A jelenlegi szabályozás szerint amennyiben kérik, vagy kikötik a fizetést, úgy az bűncselekmény volna, ha azonban a páciens önkéntesen adja, akkor ugyan adóköteles, de legális. Ez a különbségtétel azonban bajos, és a sok hónapos várólisták, kölcsönkért orvosok és együtt, egy lendülettel emigráló ápoló-stábok idején egészen életszerűtlenül is hangzik. Ezen felül mélyen beágyazott kulturális mintával is van dolgunk.

A mai értelemben vett kötelező biztosítók az 1891. évi XIV. törvény alapján jöttek létre, ám ezek egységes szabályozását csak negyven évvel később hozták létre. 1950-ben államosították őket és létrejött belőlük a legendás SZTK (Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja). Az egészségügyi ellátás 1952-ben vált állampolgári joggá. Ekkor azonban nem volt rá elegendő forrás, így „1952- ben – a Magyar Dolgozók Pártja Központi Bizottságának ülésén – elfogadták Gerő Ernő indítványát: a gazdaság átmeneti nehézségei miatt borravalós szakmává tették az egészségügyet.”írja Solymosi Tamás.

A hálapénz az idők során a különeljárás váltságdíjává vált, és bár a ´70-es és ´80-as években a társadalombiztosítás már évről évre jelentős többlettel zárt, azaz lett volna miből finanszírozni az orvosok béremelését, a szubficitet másra költötték. A rendszerváltáskor aztán az orvosszakma lemaradt az értelmiségi presztízsszakmák között, az infláció és az államháztartás állandó hiánybetegségei miatt az orvosfizetések jócskán veszítettek értékükből.

Az 1988-as büntetőtörvénykönyv megtiltotta a hálapénz kérését, de megengedte, hogy elfogadják, ha nem kötelezettségszegésért kapják. 1998-ban Gógl Árpád minisztersége alatt felmerült a hálapénz rendszerének felszámolása, erre külön bizottságot alakítottak, amely tágabb összefüggéseiben tárgyalta a kérdést. Az ígért 400 százalékos egészségügyi béremelés azonban elmaradt, a téma lekerült az asztalról. Azóta politikai diskurzusok szintjén többször felmerült, sok ígéret elhangzott, amelyek közül igen kevés valósult meg, és a rezsim mit sem változott.

Bár a hálapénz szükségességét az egészségügy alulfinanszírozottságával szokás indokolni, valójában ez a bevételforrás nincs arányban az adott dolgozó rászorultságával, sem az elvégzett munka mennyiségével, sőt. Az alacsonyabb jövedelmi kategóriába eső dolgozók – így az egészségügyi szakdolgozók: szülésznők, műtősök, gyógytornászok és a legnagyobb korpuszt képező ápolók, valamint a kezdő orvosok – a legkevesebbet vagy semmit nem kapnak a paraszolvenciából. A fentebb már idézett Solymosi Tamás szerint azért lehetséges ez, mert az orvostársadalom öt-tíz százaléknyi tagja olyan sok paraszolvenciában részesül, hogy azt teljesen lehetetlen volna kifehéríteni és hivatalos bérként kifizetni nekik, ezek az emberek pedig – így Solymosi – felülreprezentáltak az orvosi érdekképviseletekben.

A páciensek osztályhelyzetéről még ennyi szó sem esik, természetesen. Mintha valamiféle jóindulaton és kedvességen alapuló népszokásról volna szó. Ebben az érvelésben úgy emlegetik a hálapénzt, mint valamiféle jótét önkéntes hozzájárulást, egy adománygyűjtő kampányt az egészségügy problémáinak kezelésére. Ugyanezen érvelés alapján pedig inkább nyilvános és átlátható közösségi gyűjtéseket kellene szervezni, hiszen abból nem véletlenszerűen és suttyomban, hanem közösen és súlyozva kellene részesülniük a munkatársaknak. Adót is kellene fizetni utána, el kellene számolni vele. A rosszul kereső orvosoknak adott hálapénz helyett lehetne progresszív adózásért kampányolni, különösen azért, mert a szociális helyzettel szorosan összefügg a hálapénz-képesség. Minél több pénze van egy páciensnek, annál több hálapénzt fog adni annál jobban kereső és jobban felszerelt intézményekben dolgozó embereknek a kiemelt ellátásért. Ugyanezt a pénzt, vagy ennél kevesebbet be lehetne szedni és rendszerszinten elosztani, ha progresszíven adóztatnának, így a jobban keresők arányosabban többel járulnának hozzá, hogy az egészségügy, egy természeténél fogva hálózatos társadalmi alrendszer stabilan működjön.

Pávatánc: az orvosfogadás rítusa

A gyakorlat maga nem illegális, még ha a helyzet jogi indoklása rendkívül hipokrita is, mivel a kötelező adózást szinte senki nem veszi komolyan. Klasszikus szürkezóna: 2015 októberében a Kúria megerősítette a hálapénz rendszerét egy nagy nyilvánosságot kapott ügyben, amelyben összesen 13 vádlott ellen folyt eljárás. A Honvédkórház dolgozói többen, több körben közölték a vajúdóval és élettársával, hogy a szülészeti stáb minden tagjának pénzt kell adniuk, és kerek perec megmondták a tarifákat is. Az igen szigorú elsőfokú ítélet után, amely egy szülésznőre vagyonelkobzást, több orvosra pedig próbára bocsájtást szabott ki, másodfokon már enyhítettek, végül pedig a Legfelsőbb Bíróság úgy találta, a hálapénz elfogadása nem jogtalan előny, illetve indoklásában kitért arra, hogy ez bevett társadalmi szokás, így nem is lehet szankcionálni.

Az orvos felfogadásának összetett szubtilis rítusa van, amit illik pontosan teljesíteni, különben az orvos és más egészségügyi dolgozók ellenállását, akár haragját is kiválthatja az ember. A pávatánc azzal kezdődik, hogy az ember elmegy terhesgondozásra egy magánrendelésre. Ez történhet azért, mert a szakrendelőből az orvos maga átirányította, vagy mert korábban is hozzá járt nőgyógyászati magánrendelésre, illetve gyakori, hogy nők egymás ajánlásai alapján keresnek fel orvosokat. Aki félidőn (a terhesség 20. hetén) túl akar orvost keresni, annak nehéz a dolga, mert a népszerű orvosok be vannak táblázva, de a ráérősebbek is rossz néven vehetik, hogy ilyen későn bukkan fel náluk az anya, hiszen ezzel jelentős bevételtől esnek el, amelyet a magánrendelésen végzett terhesgondozásért kapnának.

Közszájon forgó algoritmus, hogy a magánrendelések alkalmankénti díjának tízszerese jár az orvosnak a szülésért. Ezért cserébe semmilyen nagyon konkrét vállalást nem kell tennie, de ha véletlenül tesz, akkor sem tudja senki számon kérni rajta. A várakozás jellemzően az, hogy a felfogadott orvos jelen lesz a kliens szülésénél, amire azért van igénye a felhasználónak, mert nem bízik az alapellátásban. Mivel a megállapodások homályosak és számon kérhetetlenek – valójában nem legálisak, de olyannyira bevettek, hogy a gyakorlat szintjén már senki nem tekinti annak őket –, ezért végülis tökéletesen véletlenszerű, hogy a páciensnek, minden erőfeszítései, biztosíték-vásárlásai és próbálkozásai dacára, vagy azoktól függetlenül, milyen ellátásban lesz része. Hogy az orvos megjelenik vagy sem, hogy sietteti-e a szülést mert lejárt a műszakja vagy menne valahová, hogy milyen a további, az osztályon éppen ügyeletes dolgozók hozzáállása, tudása, állapota, az teljességgel a vakszerencsén múlik.

Több kórházban elterjedt szokás, hogy szülésznőt is fogadnak a várandósok – a cikk szerzőjét például választott orvosa szólította fel erre, mondván, csak akkor vállalja el. Ilyenkor a szülésznőnek külön boríték jár a szüléskor.

A szakemberválasztás rendszere ugyanakkor az orvosnak és a szülésznőnek is rossz: ilyen rendelkezésre állást tényleg nem lehet az egészségügyi bértáblában kiszabott fizetésből kialkudni, hiszen a ledolgozott ügyeleti-rendelési idején túl a fogadott szülész és bába bizony feláll az asztal mellől, felkel éjjel akárhánykor, ha szülésbe kell mennie. Nem csak érzelmileg, logisztikailag sem kivitelezhető ez a rezsim az alapfizetésből, de nagyon megterhelő is, fizikailag és pszichésen egyaránt. Ennek még csak nem is a medikalizált protokollok a fő okozói, hanem az állandósult, égető kapacitáshiány, amivel az intézmények küzdenek. Ez túlterheli és nyomás alatt tartja a dolgozókat, megfosztja őket számos lehetőségtől, egymásra zsúfolja a szülőnőket, így rontja az ellátás színvonalát és a szereplők közötti kapcsolatok minőségét.

Elgondolkodtató ugyanakkor, hogy miért nincs szervezett és összehangolt politikai érdekérvényesítés ez ellen a mindenki érdekeit sértő rendszer ellen. A hálapénzt ugyanis a fogyasztói gyakorlat működteti. A puszta szokáson túl, népegészségügyileg, gazdaságilag és erkölcsileg tökéletesen indokolhatatlan, hogy a társadalombiztosításból fizetett egészségügyi dolgozóknak miért juttatunk fekete jövedelmet ahelyett, hogy rendszerszintű változtatást próbálnánk elérni ebben a kérdésben, ami ráadásul minden egyes állampolgárt érint.

Osztályáruló

Geréb Ágnes egyik ősbűne, hogy már klinikai praxisa alatt sem volt hajlandó hálapénzt elfogadni, ami nagyon erős versenyt támasztott a többi orvos felé. Már maga a felvetés, hogy lehetséges volna orvoslás az ajándékok feketegazdasága nélkül, megrázkódtatást jelent a struktúra számára. Geréb ezen felül agencyt adott a szülőnő kezébe: nem volt hajlandó megfosztani őt az érdekérvényesítő képességétől, pedig ez a modern, felvilágosodásban gyökerező orvoslás alapvető elvárása a művelői felé, az ő klinikai évei során sokkal szigorúbban, mint manapság. Egész működésével egyfajta szolgáltatói fordulatot vetített előre, ahol a hatóságként működő, engedelmes testek ellenőrzésére, azok termelékenységének helyreállítására kialakított nagy rendszernek át kellene kalibrálnia magát filantróp vállalkozássá. Ez a tekintélyelvű orvoslás számára alapvető támadást jelent. Ezen felül még az osztályszempontot is szem előtt tartotta, és megnyitotta a jó szülések lehetőségét a szegények előtt.

Az otthon szülés úri huncutságként vonult be a köztudatba. Ebben nincsen semmi meglepő, a nőjogi mozgalmakat végigkísérte ez a bélyeg. A sejtetéssel ellentétben Geréb csapata kifejezetten nagyon kevés pénzért dolgozott. 2010-es letartóztatása idején a tarifa a következőképpen alakult: annak vállalták, hogy kimennek a szüléséhez, aki elvégezte az alapítványuk szülésfölkészítő tanfolyamát, ami egy egész hetes intenzív kurzus volt. Ennek az árát nullától 50 ezer forintig terjedő összegként határozták meg, hangsúlyozottan a résztvevőre bízva, hogy ezeken a határokon belül annyit fizet, amennyit ő jónak lát. Azaz voltak részvevők, akik ingyen, vagy néhány ezer forintért vettek részt, és nyilvánították ki ezzel a szándékukat, hogy Geréb stábjával szüljenek. Erről az összegről a résztvevők számlát kaptak. Ha akarták, ezen felül tetszőleges összeggel, névvel vagy név nélkül, támogathatták az alapítványt a szülést követően, de ez fakultatív volt. Geréb elmondása szerint most is vannak rendszeres támogatói korábbi kliensei közül.

Irtózatos piaci versenyt jelentettek a protagonisták a hálapénzes-magánrendeléses fogadott orvosokhoz képest. Mindezt úgy, hogy a mozgalmárokat, az eszközeiket, a bérüket, a biztosításukat nem finanszírozta a társadalombiztosítás. Összehasonlíthatatlanul kevesebb pénzből csináltak nőbarátabb szülészeti szolgáltatást.

Nem mintha ebből a pénzből valaha kijöttek volna. Geréb állítása szerint soha nem kerestek annyit, amennyiből rendes bérre állásba lehetett volna venni a stábot. Önkéntes munkákkal, pályázati vállalásokkal próbálták kiegyensúlyozni a büdzsét, kitartóan sikertelenül. Nagyon valószínű, éppen a pénzhiány miatt szigetelődtek el – ezt fel is rója több, az intézményen kívüli, illetve a természetes szülésért dolgozó szakember és civil.

Törvénybe iktatott osztálykülönbségek

2010 előtt is voltak kísérletek az intézményen kívüli szülés szabályozására, de az Orvoskamara meglehetősen elutasító volt ezzel szemben, és sokak szerint Geréb maga is hajthatatlannak mutatkozott. Falus Ferenc, az orvoskamara részéről delegált egyik képviselő egyenesen arról beszélt, hogy Geréb rossz kommunikációja tehet a folyamat bukásáról. „Mártír típusú személyiség” – mondta róla az utóbb minden idők leginkomptensebb főpolgármester-jelöltjeként elhíresült tisztifőorvos.

Geréb 2010-es letartóztatását követően villámgyorsan megindult az intézményen kívüli szülés szabályozása, ami eladdig húsz éven át váratott magára. Ez nem független attól, hogy a legerősebb érdekképviselőt kivonták a forgalomból, egyúttal az intézményi szülés pártfogói is megkapták a maguk skalpját. Ugyanakkor a strasbourg-i Emberi Jogok Bírósága is elítélte Magyarországot a szabályozatlanság miatt. Szócska Miklós egészségügyi államtitkár nagy energiákat fektetett a törvény előkészítésébe, és az 2011. április 1-jén hatályba is lépett. A Gerébet támogatók és szabad szülést pártolók szervezetei már előzetes észrevételeikben rátapintottak fontos pontokra: a rendelet szerintük magasra helyezte a technikai lécet és olyan biztosítási környezetet vár el, amelyhez a legtöbb független bábának nincsen kellő befektetni való tőkéje; ellenben az intézményen kívüli szüléseket nem vonja az egészségbiztosítás hatálya alá. Tehát szabad intézményen kívül szülni, de arra egy fillért nem az az OEP, viszont drágák a peremfeltételek.

Az tud otthon szülni, akinek van rá pénze. Ezzel helyreállt a rend: a szabad szülés legalizálása által éppen azzá az úri huncutsággá vált, aminek mindig is tartották az ellenzői, és a kellően tehetős asszonyoknak meg is engedik, hogy ezt a hóbortjukat gyakorolják. Mindenki másnak marad az újraszigorodó kórházi ellátás, és ezzel a hálapénz rendszer fenntartása.

Sorozatunk további részeiben bemutatjuk, hogyan gyűrte maga alá a szülészorvoslás a bábaszakmát; részletesen foglalkozunk Geréb Ágnes pályájával és aktivizmusával; elemezzük, miért olyan nehéz egyenesen beszélni erről a témáról, akár szabályozásban, akár nyilvános beszédben; valamint feltárjuk, mi köze ehhez a fogalmi zavarhoz Mária Teréziának és Semmelweis Ignácnak. (Sok közük van hozzá.)

Olvass tovább!