Értesítsünk a legfontosabb cikkeinkről?
Remek! Kattints az Engedélyezem / Allow / Always gombra.

Az egészségügy átalakításának kockázatai a járvány közepén 1.

Az egészségügyi szolgálati törvény és a megkezdett struktúraátalakítás

A kormány a COVID 19 járvány második magyarországi hullámára időzítve átalakításba kezdett az egészségügyben. Korábban kifejtettük, miért nem tartjuk ezt most időszerűnek. Most az egészségügyi szolgálati törvény végrehajtási rendeleteinek ismerete tükrében tovább elemezzük az átalakítás lehetséges közvetlen és középtávú hatásait.

Tekintettel arra, hogy a struktúraváltás a pandémia idején zajlik, elengedhetetlen szót ejteni a járványkezelés jelenlegi állásáról, annak egy meghatározó aspektusáról, a járvánnyal összefüggő adatokhoz való hozzáférésről.

Azokban az országokban, ahol működik egészségpolitika, tehát az egészségügyért felelős, minisztériumi szinten szerveződött intézmény felelősséget visel a rendszer működéséért, a rendszer átalakításai, csúnya szóval reformjai (sic!) az egészségügy szereplőivel folytatott folyamatos párbeszéd során, elvek és tények mentén zajlanak.

Az elvek, az átalakítás céljai sokszínűek lehetnek, és értelemszerűen előfordulhat, hogy egymással akár ellentétes célkitűzések kiegyensúlyozott megvalósítására törekszik a politika, de a módosításokat (≠ toldozgatások) tények, adatok támasztják alá, átlátható módon.

Egy nagyobb megújulás vezérfonala lehet pl. a jobb minőségű ellátás, a jobb hozzáférés biztosítása, a döntéshozatal transzparenciájának erősítése, a hatékonyság növelése vagy a költségvetési egyensúly biztosítása. Mindenesetre általában kiérlelt folyamat eredőjeként történik egy nagyobb váltás, előre ismert módon és tervezhetően.

Az egészségügyi rendszer kapcsán az is alapvető, hogy ebben a szektorban számos irány élhet egymás mellett: más módszer lehet az üdvözítő, vagy szerényebben megfogalmazva működőképes és előremutató az alapellátás szervezése és finanszírozása, és megint más mondjuk a képalkotó diagnosztika területén. Komplexitásában utolérhetetlen az egészségügy, ezt nem lehet figyelmen kívül hagyni semmilyen újításkor.

Amit eddig tudunk

A jelenlegi egészségügyi rendszer-átalakítás eddigi tudásunk szerint a szervezeti átalakításra koncentrál, és fókuszában az egészségügyi munkaerő áll. Azonban nem tudunk részleteket a reformról, pusztán annyit, hogy az egészségügyi dolgozók közalkalmazotti státuszának megszüntetésével párhuzamosan egy új típusú egészségügyi szolgálati jogviszony válik szinte kizárólagossá az egészségügyben. Emellett egy másik vonalon januártól új, az egészségügyi rendszer teljes spektrumára kiterjedő hatáskörrel bíró irányító intézmény kezdi meg működését. Az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) feladata az intézmények szakmai fenntartása, kapacitások átcsoportosítása, ellátási terület meghatározása, munkáltatói jogkörök gyakorlása, önkormányzati(!) szakrendelők munkavállalói fölött is.

Az OKFŐ alatt 40 szuperkórház szerveződik, a kiszivárgott hírek szerint vezetőik erős jogosítványokkal rendelkeznek majd, kormányhivatalnokként (pl. városi kórházak irányítása, alapellátók összefogása. Ezzel párhuzamosan, a járványhelyzetre tekintettel – előre láthatóan átmenetileg – a finanszírozási szabályok is egyszerűsödtek a járvány alatt: átalányfinanszírozás van érvényben.

Ez így összességében egy rendkívüli legegyszerűsítés képét is felvetítheti a teljes rendszer működését tekintve, de mivel a folyamatnak még csak az elején vagyunk, ez még csak találgatás. 40 szuperkórház az alá tartozó egyéb egységekkel még valamilyen területi alapú szerveződést is hozhat, illetve járhat a különböző ellátási szintek közötti viszonyok letisztulásával, betegutak egyértelműsítésével stb. Nem tudjuk, csak találgatunk, mi fog történni. Amit már nagyjából látunk, az az új típusú jogviszonyt felépítő szabályok.

Az egészségügyi szolgálati jogviszony mint kategória megalkotása véleményem szerint csak részben egészségpolitikai lépés. A közalkalmazotti törvény kiüresítése, komplex ágazatok törvény alóli kivonása már régóta zajló folyamat. Ezzel gyakorlatilag a jogalkotó egyértelműen állást foglal: a közszolgálatban történő munkavégzés kedvezőbb szabályainak fenntartását nem látja indokoltnak,

a Munka Törvénykönyve, mint háttérjogszabály alkalmazásának bevezetése pl. az egészségügy, közgyűjtemények, stb. esetében egy üzenet: a közszolgálat nem kivételezett szektor többé, még egy olyan létfontosságú ágazat esetében sem maradnak érvényben az általánosnál kedvezőbb végkielégítési, felmentési stb. szabályok, mint az egészségügy.

Emellett természetesen egészségpolitikai jelentőségű szabályok megalkotására is sor került, így alapvető és a fő célt, az egészségügyi munkaerő strukturálását és mozgatását szolgáló az a szabályozás, miszerint minden egészségügyi dolgozó munkáltatója egységesen az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) vezetője.

A NER eddigi tíz éve alapján akár az egészségügy, akár más humánszféra-reform kapcsán már leszűrhettük, hogy a kormányzat a centralizációban látja a megoldást minden problémára. Ez a módszer már a problémakezelési alapcsomag része, mindenhol bevethető, tehát ebben meglepetés nincs. Logikus célkitűzésként is értékelhető ez a kormányzat részéről egy olyan ágazatban, amelyet ennyire sújt a munkaerőhiány.

Logikus, de részleteiben messze túlmegy a szükséges mértéken a megvalósítás, amely a munkavállalói jogokat erősen csorbítja:

a kollektív szerződések kötésének tilalma, vagy a béren kívüli juttatások nem jogszabályban, hanem munkaszerződésben történő rendezése, a munkáltatói minősítés el nem fogadása esetén a jogviszony megszüntetése pl. mind-mind olyan elem, amelyet higgadt elemzést követően sem tartunk kívánatos iránynak.

A szakma által is vitatott részletszabályok

Rengeteg a nyitott kérdés és az ellentmondás az új jogszabályokban – pl. a vállalkozási, megbízási jellegű jogviszonyok átalakulásának kérdése nem rendezett, munkaszerződések tartalma még nem ismert – és ezek a tények fokozzák a rendszerben dolgozók bizonytalanságát.

És közben járvány van: akikről szól a dolog, éppen erejükön felül szolgálnak, nincs idejük informálódni – miközben a rendes felmondás lehetőségét is elvették tőlük a veszélyhelyzet idejére, és nem kapják meg automatikusan a 100%-os táppénzt sem, ezt végképp megalázónak is igazságtalannak és jogszerűtlennek tartom.

A kirendelés volt az egyetlen olyan terület, ahol jelentős visszavonulót fújt a kormányzat, és a törvényben szereplő 1+1 éves kirendelési lehetőséget – jogállamban teljesen kizárt módon, alacsonyabb szintű jogszabályban – kormányrendeletben „felülírta”, lecsökkentette 44 napra, egy összefüggő 12 hónapos periódusra vetítve. Más kérdés, hogy az ezzel kapcsolatos díjazás értékét jogszabály végül nem rögzíti, és a kirendelés alól mentesültek körét a jelenleginél néhol szűkebben szabta meg, pl. a 3 éven aluli gyermeket nevelők esetében. A jogalkotási szarvashibákat kritizálták helyettem mások, ezeket nem részletezném.

Emellett fontos kiemelni azokat a szabályokat is, amelyek esetében nem született kompromisszum, illetve elégtelen mennyiségű és minőségű ágazati egyeztetést követően sem vették át a szövegbe az érdekképviseletek javaslatait. Ilyen elem a rendszer működését alapvetően befolyásoló másodállás vállalásának engedélyhez kötése, amely sok orvos és szakdolgozó esetében vezethet a közfinanszírozott egészségügy elhagyásához. A nagyvonalú béremeléssel sem érhetők el ugyanis azok a bérek, amelyeket ma egy tapasztalt orvos egy magánegészségügyben lévő másodállással együtt megkereshet. A MOK javaslatát, miszerint a másodállás vállalását korlátozó szabály csak 2023-tól lépjen hatályba, a kormány elvetette. Miközben a béremelés több lépcsőben, 2023-ig valósul meg.

A másodállásokat a jogszabály szerint engedélyeztetni kell, de ma még nem tudjuk, ebben milyen gyakorlat alakul ki, nem tudjuk, ezt a folyamatot milyen elvek mentén fogják irányítani az OKFŐ-ről.

Az látható régóta, hogy a kormányzat hermetikusan kívánja elválasztani a köz- és magánegészségügyet, csak éppen az a bökkenő, hogy ugyanazok az orvosok és szakdolgozók dolgoznak mindkét rendszerben.  Nyilvánvalóan üdvözlendő cél, ha a kormányzat a humánerőforrás szempontjából stabilizálni szándékozik a közfinanszírozott egészségügyet, de kérdés, nem lő-e öngólt, ha ezt ennyire elvágólagosan teszi.

Gondosabb előkészítés, átmeneti idők, és a probléma súlyának felmérése mellett munkaidő és tevékenységalapú meghatározás szükséges lenne ebben a tekintetben, a jogszabályok viszont ilyeneket nem tartalmaznak. Az ellenőrzés informatikai hátterét az EESZT megadhatná. A MOK javaslatát, miszerint átmenetileg csak bejelenteni legyen kötelező a másodállásokat, nem támogatta a jogalkotó. Rengeteg a többes jogviszony az egészségügyben, megjósolhatatlan, mi fog történni az új jogszabály hatályba lépése után. Az automatikus engedélyezés megoldás lenne, de akkor mi értelme van a szabálynak?

A fentieken túl fontos negatív hatása lehet az egyébként nagyvonalúnak tűnő béremelésnek, mert a szakdolgozók bére ehhez a mértékű orvosi béremeléshez nem zárkózik fel. Ez különösen érzékeny terület, a szakdolgozók létszáma, orvosokhoz viszonyított aránya miatt – hiszen mindkét adat tekintetében az OECD-átlag alatt vagyunk -, a szakdolgozói leterheltség igen nagy.

A törvény emellett létrehoz egy új érdekegyeztető fórumot is, Egészségügyi Szolgálati Érdekegyeztető Fórum (ESZÉF) néven, amelyen keresztül a kormány egyeztet az alapszabályban meghatározott országos szakszervezeti szövetségek és országos önkormányzati érdekképviseleti szervek vezetőivel. Ez az új fórum tehát egyfajta ernyőszervezet.

Láttunk már példát hasonló szervezet létrehozására az elmúlt tíz évben, betegszervezeti vonalon, ez az ún. Nemzeti Betegfórum. Kb. annyit tudunk róla, hogy 2013-ban megalakult, tevékenysége nem ismert, viszont jogszabály alapján megszüntette a valós betegszervezetek lehetőségeit a betegek döntéshozatalba való bevonására. Remélhetőleg az ESZÉF valós fóruma lesz az ágazati egyeztetéseknek, mindenesetre munkaerővel, személyi juttatásokkal kapcsolatos kérdésekben pl. csak véleményezési jogot kapott.

A nyugtalanító szabályok, az értelmezésbeli hiányosságok is sarkallhatták arra a MOK tagjait, hogy alkotmánybírósági beadványt készítsenek az új jogszabályok témájában.  Meglátásom szerint a legfontosabb azonban, hogy messze nem csak a fenti tényezők azok, amelyek növelik az ágazatban dolgozók kiszolgáltatottságát.

A jelenleg ismert negatívumok vagy kockázatok eltörpülhetnek amellett, amit az egyelőre kidolgozatlan, részleteiben ismeretlen változás hozhat, ha a 40 szuperkórház-igazgató valóban irányítási jogot kap az ellátás egyéb szereplői felett, vagyis egységben lesz kezelhető szakrendelő, kórház és szuperkórház, valamint az alapellátás. Messze nem transzparens, ami történik, és az egészségügyi szolgálati törvény valós tartalma és súlya a struktúra-átalakítás tartalmának tényleges ismerete nélkül nem is értékelhető teljes mértékben, de vélhetően egymás hatásait fel fogják erősíteni.

Jó lenne minél előbb tisztán látni a még bizonytalan kérdésekben. Emellett azt is fontos lenne tudni, miért most történik mindez, és miben hasonlít a struktúra-átalakítás eddigi menete a járványkezeléshez. Ennek megválaszolására teszünk kísérletet cikkünk következő részében.

Címlapkép: Orbán Viktor / Facebook