Kihal-e az amerikai munkásosztály? Ebbe az irányba mutat a járvány, ami már a koronavírus előtt is pusztított az Egyesült Államokban: a reménytelenség okozta halálozás. A stabil munkahelyek eltűnése, az egyenlőtlenségek, a reálbér stagnálása, a piaci egészségügy és a gyógyszerlobbi együttes hatásaként a fehér munkásosztály tagjainak várható élettartama húsz éve csökken. Erről írt könyvet Anne Case és Nobel-díjas férje, Angus Deaton.

Az észrevétlen járvány

Egy friss kutatás szerint 100.000-ből 61,6 fekete amerikai halt bele a koronavírusba, ami közel háromszor akkora halálozási ráta, mint a fehér amerikaiaké, akik körében 26,2 haláleset jutott 100.000 emberre. A pandémia csúcsán felszínre tört a fekete amerikaiakat sújtó strukturális és intézményi diszkrimináció, kiszolgáltatottság és munkanélküliség. George Floyd egy hónappal ezelőtti brutális meggyilkolása óriási tüntetéssorozatot indított el először Amerikában, majd Európában. A feketék gazdasági és életesélyei a mai napig lényegesen rosszabbak a fehér amerikaiakhoz képest. Ennek ellenére a fehér amerikai munkások halálozása az, ami az elmúlt húsz évben az amerikai demográfiai folyamatokat a feje tetejére állította – ám mint később látni fogjuk, a fehér és fekete munkásokat sújtó halálozási válság gyökerei közösek.

2014-2017 közt három éven át csökkent az átlagos, születéskor várható élettartam az Egyesült Államokban. Hogy ennek jelentőségét érzékeljük – utoljára az 1918-as spanyol náthának volt ilyen következménye az USA-ban. Ennél is kétségbeejtőbb, hogy egy jól körülhatárolható társadalmi csoport, a középkorú fehér amerikaiak^[1] halálozási rátája az ezredforduló környékétől kezdve példa nélküli módon emelkedik.

A szerzőpáros erre először 2015-ben – abban az évben, amikor Deaton megkapta a közgazdasági Nobel-díjat – egy hatalmas port kavaró tanulmányban hívta fel a figyelmet.^[2] Ahogy könyvükben írják, csak 2017-ben egy év alatt 158.000 amerikai halt bele a reménytelenségbe, ami azzal egyenértékű, mintha egy éven át napi egy tömött Boeing 737-es gép zuhanna le.^[3] Ez másfélszer annyi amerikai, mint amennyi a koronavírusba halt meg május végéig. Míg a koronavírussal szemben előbb utóbb lesz hatékony ellenszer, addig a reménytelenségbe belehalók aligha számíthatnak hasonlóan gyors és hatékony megoldásra. Ahogy a koronaválságról szóló korábbi cikkemben írtam, a koronavírus szörnyűséges egészségügyi válságot okozott, ám egy csendesebb, de legalább ennyire veszélyes halálozási hullám hátán érte el Amerikát.

A járványokat és háborúkat leszámítva a várható élettartam Nyugat-Európában és Amerikában a 19. század második fele óta növekszik. A képességalapú fejlődés elméletének Nobel-díjas kidolgozója, Amartya Sen szerint a halálozás alakulása jobban méri a fejlődés sikerét, mint a GDP.^[4]

A várható élettartam 20. századi növekedése az egészségügy, a jóléti állam és a gazdaság fejlődésének egyik legbiztosabb mércéje. Ehhez képest a világ leggazdagabb országában valami nagyon kétségbeejtő történik, ami alapvetően kérdőjelezi meg az amerikai fejlődési modell működését.

Ennek a halálozási válságnak és a hátterében húzódó fejlődési válságnak a feltárásával és magyarázatával foglalkozik Anne Case és Angus Deaton idén megjelent könyve.

Case és Deaton kutatásait többen kritizálták, a leginkább releváns bírálat arra vonatkozott, hogy a szerzőpáros által vizsgált korcsoport korösszetételének változása befolyásolja az eredményeket. A fehér amerikaiak mortalitási rátája ugyanakkor még akkor is növekedést mutat, ha a korösszetétel hatását kiszűrjük, ahogy a fenti ábra jobboldali grafikonja mutatja. Mára széles körben elfogadott tény, hogy az amerikai társadalom egy jól körülhatárolható része két évtizede egyre súlyosbodó egészségproblémákkal küzd. Az 1950-es években született generációhoz képest, a 60-as években születettek nagyobb eséllyel halnak meg. A 80-as években születettek és az 50-es években születettek, azaz szüleik generációja közötti szakadék még nagyobb. A vita tehát arra szűkült, hogy pontosan mekkora is a Case és Deaton által kimutatott halálozási válság.

Az utóbbi évekig ez a trend egy kifejezetten amerikai jelenség volt – a közelmúltban az Egyesült Királyság hasonló jeleket mutat. Kelet-Európa számos országát, így Magyarországot is, egy még jelentősebb halálozási válság sújtotta a posztszocialista átmenet első éveiben. A doktori kutatásomban azt mutattam ki, hogy a rendszerváltó gazdaságpolitikák, a privatizáció, a magánszféra gyors terjedése és a dezindusztrializáció ebben fontos szerepet játszottak.^[5] Ám a piaci átmenet sokkját követően a halálozás csökkenő tendenciát mutat Kelet-Európában. A fehér amerikai mortalitás azonban húsz éve növekszik.

A reménytelenség öl

Ennek a halálozási hullámnak a három közvetlen oka az öngyilkosság, a drog és az alkohol. E három halálokot nevezi Case és Deaton a reménytelenség okozta halálozásnak („deaths of despair”).^[6]

A szerzőpáros amellett érvel, hogy ez a három halálok azzal függ össze, hogy az érintettek egyre kevesebb boldogságot, értéket látnak életükben. Az öngyilkosság esetében a reménytelenség és halál közötti kapcsolat közvetlen, az alkohollal, illetve droggal összefüggő halálozás esetében közvetett.

A szerzőpáros hozzáteszi, hogy a szív és érrendszeri halálozás csökkenése is megállt, ezeket a halálokat a „reménytelenség okozta halálozás” rejtett eseteiként említik, ugyanis a stressz és hozzá kapcsolódó betegségek hátterében szintén gyakran a gazdasági kilátástalanság áll. Ám mivel ezt az összefüggést nehezebb megragadni, ezért az egyértelműség kedvéért a három fő halálokra, az öngyilkosságra, a drogtúladagolásra, és az alkoholhoz kapcsolódó halálozásra használják a „deaths of despair” kifejezést.

Az ábrán látható, hogy az 1990-es évek vége óta meredeken emelkedik reménytelenség okozta halálozás a nem latinó fehér (WNHs – ‘White non-Hispanic Americans’) amerikaiak körében.

Case és Deaton számítása szerint, ha a korábbi trend maradt volna érvényben az elmúlt két évtizedben is, azaz, ha nem alakul ki ez a sajátos halálozási válság, akkor 2017-ben 600.000-rel több amerikai élne, azaz ennyi amerikai halt meg feleslegesen a reménytelenség miatt.

Összevetésképp, az 1980-as évektől, azaz a HIV fertőzés kezdetétől 2017-ig összesen 675.000 amerikai halt meg AIDS-ben.

A koronavírus, a spanyolnátha, vagy a 20. század elején jelentős számú emberéletet követelő tuberkulózis esetében a tettes egy jól azonosítható kórokozó. Ilyesmiről a reménytelenség okozta halálozás kapcsán nem beszélhetünk: ezek a halálok az emberi viselkedéssel, ezen keresztül pedig a társadalom szerkezetével állnak összefüggésben. Éppen ezért a kortárs egészségproblémák megértésében és kezelésében a társadalomtudománynak a biológia és az orvostudomány mellett egyre nagyobb szerepe van. A társadalom epidemiológia, az egészség szociológia, az egészség politikai gazdaságtana, illetve a Magyarországon is kibontakozásnak induló kritikai pszichológia új, de rohamtempóban fejlődő tudományterületek, melyek az egészség és betegség társadalmi meghatározóit kutatják.

Ennek a diszciplínákat átívelő, fiatal tudományterületnek a klasszikus szerzői, mint például Kate Pickett, Richard Wilkinson vagy Michael Marmot, munkásságukban kimutatták, hogy a GDP növekedésének a gazdasági fejlődés előrehaladtával egyre kevesebb köze van a várható élettartam javulásához. Egy ponton túl a gazdaság növekedése nem fordul át általános egészség-javulásba. A GDP-nél fontosabb a javak, a vagyon eloszlása, illetve a jóléti rendszerek, melyek a gazdasági sokkok ellen védenek, csökkentik a piaci egyenlőtlenségeket.

Case és Deaton könyvükben külön-külön fejezeteket szentelnek a reménytelenség okozta halálozás három fő típusának. Az alkohol kapcsán a binge drinking (rohamivás) terjedésére hívják fel a figyelmet. Ez az alkoholfogyasztási szokás arra vonatkozik, amikor eseti jelleggel, gyorsan fogyasztanak el nagy mennyiségű alkoholt a tudatmódosító hatásért. Az ivászatnak ez a legveszélyesebb változata generációról generációra válik népszerűbbé az amerikai munkásosztályon belül. Ez a rohamivászat a stresszkezelés egy sajátos formája, ami az orosz halálozási válságban is kiemelkedő szerepet játszott a posztszocialista átmenet során, összefüggésben a sokkterápiás privatizációval.^[7]

A könyv egyik legsokkolóbb fejezete az opioid^[8] járvánnyal foglalkozik, ami ebben a léptékben egy speciálisan amerikai probléma. A kortárs opioid járvány hátterében a fájdalomcsillapítók gyártásában érdekelt gyógyszerlobbi tevékenysége áll. A 90-es évek elején sikerült elérniük, hogy az amerikai laikus és orvosi közvélemény hozzáállása a fájdalomhoz megváltozzon, hogy a fájdalom csillapítása prioritást nyerjen. Természetesen vannak esetek – pl. műtét utáni lábadozás – ahol ez indokolt, de az Egyesült Államokban teljesen elszabadult a fájdalomcsillapító biznisz.

Egy egész „vénygyártó” iparág állt rá, orvosok, gyógyszercégek és drogkereskedők együttműködésével, hogy ezeket a legális opiátokat illegálisan eljuttassák a használókhoz.

Az opioidok a legerősebb fájdalomcsillapítók között vannak – a hagyományos kínai orvoslás is erre használta az ópiumot. Az amerikai gyógyszeripar elképesztő mennyiségben kezdett ópiátalapú fájdalomcsillapítót gyártani és forgalmazni. 2015-ben az amerikai felnőttek több mint harmadának, 98 millió embernek írtak fel orvosok ópiátalapú fájdalomcsillapítót. 2017-ben az orvosi vényre felírt ópiátalapú fájdalomcsillapítók túladagolása tette ki az opiátokhoz kapcsolódó összes halálozás harmadát. Vényre kapható opioidokba 2000 és 2017 közt több amerikai halt bele, mint a két világháborúba összesen.^[9]

Az érintett gyógyszercégek közül kiemelkedik a semmiből pár év alatt a legvagyonosabbak közé berobbanó Sackler család tulajdonában lévő Purdue Pharmaceutical, az OxyContin nevű opioid gyártója. Az OxyContin 1997-es bevezetése óta hatalmas üzletnek bizonyult. 2011-ig a gyógyszert olyan formában értékesítették, ami lehetővé tette, hogy a heroin alternatívájaként használják. 2011-ben megváltoztatták az OxyContin formuláját, és el is kezdett csökkenni a vényre kapható opiátokhoz kötődő halálozás. Helyette az „Oxy”-függők átálltak a könnyen elérhető heroinra. A heroin-halálozás 2011-óta újra emelkedik.

Az OxyContinra és a hozzá hasonló opioidokra leginkább a nagyvárosi szegénynegyedekben, illetve a gazdaságilag leszakadt, kisvárosi, vidéki térségekben van kereslet.

A dezintegrált társadalmak szétesett közösségeiben, reménytelenségben élő helyieknek a heroinszerű hatást kiváltó „Oxy” könnyű kiutat jelent a mindennapokból.

A munkásosztály hanyatlása

Case és Deaton egyik legfontosabb meglátása az, hogy a reménytelenség okozta halálozás nem egyformán érint minden amerikait: szinte kizárólag a főiskolai, egyetemi diploma nélküli munkásokat sújtja.

A reménytelenség okozta halálozás növekedése szinte teljes egészében a kékgalléros munkásokra korlátozódik. Ebben az osztályban hasonlóan érinti a nőket és a férfiakat. A diplomás nők és férfiak halálozása szintén növekedett valamennyit, de ez elenyésző a munkásosztály tagjaihoz képest.

Az oktatás egyre nagyobb szerepet játszik az osztálykülönbségek kialakulásában. A technológiai fejlődés, az új sikerágazatok megjelenése, a régi ipar hanyatlása a diploma nélküli munkásokat érinti a leginkább. A halálozás a legdrámaibb megnyilvánulása ennek. A különbségek hasonló növekedését figyelhetjük meg az élet számos más területén. A diploma nélküli amerikai munkások bérének vásárlóértéke például 1979 és 2017 között 13 százalékkal csökkent.^[10]A 70-es években a diplomások átlagban 40 százalékkal kerestek többet, mint a munkások. A 2000-es évekre ez a különbség duplájára, 80 százalékra nőtt. Az álláskeresés és munkanélküliség szintén egyre erőteljesebben függ össze a képzettséggel, az álláshelyek megszűnése súlyosabban érinti a diplomával nem rendelkezőket. Case és Deaton arra is felhívják a figyelmet, hogy ezek a gazdasági folyamatok a házasodást is befolyásolják, ami csökkenő tendenciát mutat a munkások körében. A házasság pedig az egészségi állapotra is hatással van, a magányos férfiak sokkal nagyobb valószínűséggel hajlamosak megbetegedni.

Nem véletlen tehát, hogy a reménytelenség okozta halálozással sújtott régiók lakói a status quo elleni lázadást értékesítő populisták legfőbb szavazói.

A halálozás jól jelzi előre a Trump-szavazatokat. Hasonló összefüggést találtak kutatók a reménytelenség okozta halálozás és a Brexit-szavazatok megoszlása között. A munkásosztály megnövekedett halálozása tehát nemcsak a gazdasági fejlődés kudarcát méri jól, de úgy tűnik, hogy a demokráciák betegeskedését is jól jelzi előre.

Vannak, akik a munkásosztály körében növekvő halálozást az egészségkárosító magatartásokra vezetik vissza, mintha ezeket az érintettek „maguk választanák”. Ezek az ellenmagyarázatok tehát az alkohol- vagy droghasználatot egyéni, pszichológiai jelenségként értelmezik. Mára ugyanakkor a társadalom epidemiológia, illetve az egészség szociológia fejlődésének köszönhetően a témával foglalkozó kutatók többsége körében az a nézet elfogadott, hogy ezek az egészségkárosító magatartások szintén társadalmilag meghatározottak. A társadalmi státusz jelentősen befolyásolja az alkohol vagy droghasználatot is. A gazdaság átalakulása és az ebből fakadó problémák tehát nem függetleníthetőek a szerhasználattól vagy az öngyilkosságtól. A munkásosztály hanyatlása kulcsfontosságú a reménytelenség okozta halálesetek megértéséhez.

Fehér, fekete

Case és Deaton könyvükben elsősorban a fehér munkásosztályról beszélnek. Ennek oka, hogy a középkorú fehér és fekete amerikaiak közötti halálozási különbség jelentősen csökkent az elmúlt húsz évben, ami döntő részt a fehér munkásosztály növekvő halálozásának tudható be. Fontos látni ugyanakkor, hogy a fekete amerikaiak továbbra is nagyobb eséllyel halnak meg – ám körükben a halálozás csökkent húsz éven át, egészen a közelmúltig. A 2010-es évek közepétől a feketék halálozási rátája is emelkedésnek indult, amiben a reménytelenség okozta betegségek ugyanúgy kulcsszerepet játszanak.

Voltak, akik azt vetették a szerzőpáros szemére, hogy a fehér munkásokra koncentrálva kicsinyítik a fekete munkásosztály problémáit. A könyvet alaposan olvasva ugyanakkor világos, hogy Case és Deaton tisztában vannak azzal, hogy a fekete munkásosztály a mai napig küzd a kulturálisan és intézményileg kódolt diszkriminációval. Arra is utalnak, hogy

a fekete munkások hasonló sokkot éltek át a 80-as években, mint a fehér munkásosztály tagjai az elmúlt két évtizedben.

A nagyvárosi ipari munkahelyek felszámolásának első hulláma a belvárosi fekete közösségeket érintette a legsúlyosabban, ami a 80-as években a nagyvárosi fekete munkások körében megugró halálozáshoz vezetett, az akkor terjedő crack kokain és HIV járványok hatására.^[11]A fekete munkásosztály hanyatlása jelentősen csökkentette a feketék társadalmi mobilitását az elmúlt fél évszázadban.

Case és Deaton elemzése tehát nem kicsinyíti a fekete amerikaiak problémáit, hanem másra fókuszál. Az amerikai demográfiai statisztikák egyedülálló részletességgel teszik lehetővé az etnikai alapú elemzést, ami Európában, így Magyarországon is szokatlan. Ez megnyitja a kritika lehetőségét, aminek a szerzők elébe mehettek volna azzal, ha a közpolitikai javaslataik kapcsán határozottabban figyelembe veszik az egyenlőtlenségek kezelésének etnikai dimenzióit, még akkor is, ha a gazdasági és etnikai-kulturális marginalizáció szétszálazhatatlanul összefonódnak.

A halálozás gazdasági háttere

A reménytelenség tehát öl. A háttérben pedig a gazdaság átalakulása, a dezindusztrializáció, a növekvő egyenlőtlenségek, a munkásosztály csökkenő reáljövedelme, a gyógyszerlobbi, és az oligarchikus amerikai politikai rendszer állnak, érvel a szerzőpáros. Chase és Deaton a könyv harmadik részét ezen okok elemzésének szenteli.

A szerzők helyesen hívják fel a figyelmet, hogy bár az alacsonyabb jövedelműek átlagban rosszabb egészségi állapotúak és hamarabb halnak meg, ugyanakkor nincs egyszerű, egyenes összefüggés a jövedelmi helyzet, a szegénység és a halálozás között. A szegénység, a jövedelmi depriváció önmagában nem okozza a reménytelenségből következő halálozást.

Az amerikai gazdaságra jellemző ipari átalakulás, a hagyományos ipari munkahelyek megszűnése hosszútávon befolyásolja a munkásközösségeket.

A munkahelyek leépülése, az új, „bóvlimunka” terjedése, a kiszolgáltatottság fokozódása ahhoz vezet, hogy leépülnek a hagyományos munkásosztály közösségei. Azok a városok, melyek korábban a kékgalléros munkásarisztokrácia fellegvárai voltak, mára egymásra rakódó szociális és gazdasági problémák gócpontjai, a reménytelenség otthonai.

Az amerikai rozsdaövezet, a fehér munkásosztály hanyatlása, kulturális dezintegrációja tehát az a kontextus, ami a hosszú távú reménytelenség melegágya. Ebben a környezetben sokkal nagyobb arányban találunk végletesen kiábrándult, lelki problémákkal küzdő embereket, akik körében a 2000-es évektől kezdve az öngyilkosságok, drogtúladagolások és alkoholos halálesetek száma növekedésnek indult.

Az újkapitalizmus szociálpszichológiai válságjelenségeiről, az „én trónfosztásáról” magyar nyelven Szalai Erzsébet is több tanulmányt írt.

A hagyományos ipari munkahelyek leépülése nemcsak a technológiai fejlődés, a robotizáció eredménye, hanem a globalizáció, a tőke szabad áramlása és a globális szabadkereskedelemé is. Mára egyértelmű empirikus bizonyítékok vannak arra, hogy a termelés globális „optimalizációja” a nyugati társadalmak munkásosztályát negatívan érintette. A globális kapitalizmus félperifériáján alacsony szakszervezeti jelenléttel, vagy akár teljesen kiszolgáltatott körülmények között dolgozó, olcsó munkaerő vonzotta a nyugati tőkét, ami egyben a régi iparvárosok hanyatlásával járt.

Keletkeztek új, jól fizetett munkahelyek is a high-tech iparágakban, ám ezek földrajzilag távol, tipikusan drága lakhatással jellemezhető városokban koncentrálódnak. Egy tartósan munkanélkülivé vált nyugati-virginiai bányász, vagy detroiti munkás kevés eséllyel tud elhelyezkedni San Franciscóban vagy a Szilícium Völgyben. Sokkal jellemzőbb, hogy a szolgáltató szektorban („gig economy”) talál munkát, ha talál egyáltalán, olyan cégeknél, mint az Uber vagy az Amazon, ahol sokkal kiszolgáltatottabbak a munkások, mint egy klasszikus gyárban.

A szerzők ugyanakkor hozzáteszik, hogy ez csak a valóság egyik szelete. Hasonló gondokkal számos európai ország, térség küzd – mégsem alakult ki az amerikaihoz mérhető halálozási válság.

Az amerikai halálozási válság súlyosságának másik okcsoportja Case és Deaton szerint az amerikai jóléti állam és regionális politikák gyengeségében, a piacosított egészségügyi rendszerben, és magánérdekeknek nagy teret adó oligarchikus politikai rendszerben keresendők.

Az opioidjárvány kapcsán már utaltam a gyógyszerlobbi szerepére. Case és Deaton ezt azzal egészítik ki, hogy 20 éven át azért is volt nehéz a problémával szembenézni, mert a gyógyszerlobbi a legjelentősebb lobbi Washingtonban, ami megakadályozta a hatékony szabályozás elfogadását.

Az amerikai egészségügyi rendszer végzetes gyengeségéről az egész világ értesülhetett a korona-válság kapcsán. Nemcsak arról van szó, hogy 30 millió amerikainak továbbra sincs biztosítása, hanem arról, hogy ennek ellenére messze a világ legdrágábban működő egészségügyi rendszere az amerikai. Case és Deaton szerint ez pedig a decentralizált, piaci alapú működés következménye. Az óriási egészségügyi kiadás lehúzza az amerikai gazdaságot, jelentősen csökkenti a fizetéseket.

Case és Deaton számos javaslatot is megfogalmaznak a reménytelenségből fakadó halálozás kezelésére, ám ezek a pontok nem tartoznak a könyv legnagyobb erősségei közé. Javaslataik abból indulnak ki, hogy a fenti problémák az eltorzult piaci verseny következményei, ezért meg kell törni a nagy cégek hatalmát, erősíteni kell a versenyt az egészségbiztosítók és a kórházak között, ellenőrizni kell a gyógyszercégeket, ki kell terjeszteni az oktatást. Vannak ugyanakkor mélyebb, progresszívebb javaslataik is: az univerzális egészségbiztosítás bevezetése, a munkások érdekérvényesítő képességének javítása, a gazdaság korporatív demokratizálása, univerzális szociális ellátások bevezetése, minimálbéremelés. Ám arról már nem írnak, hogy ezek a javaslatok hogyan vihetők keresztül a hatalmi egyenlőtlenségek mai rendszerében.

A megoldások kapcsán tehát hiányérzete marad az olvasónak, ám ez semmit nem von le az elemzés értékéből, a bemutatott trendek és összefüggések megvilágító erejéből. Ha valaki szeretné megérteni a kortárs amerikai kapitalizmus működésének emberi oldalát, a munkásosztály hanyatlását, aligha talál ennél jobb könyvet.