A budapesti belgyógyászati osztályokon kialakult kapacitásválság miatt több száz beteg elhelyezése vált bizonytalanná; Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter szerint a súlyos orvos- és ápolóhiány mellett az is problémát jelent, hogy sok betegnek már nem kórházi, hanem szociális ellátásra lenne szüksége, a szociális rendszer hiányosságai pedig a hideg beköszöntével az egészségügyben csapódnak le. Karácsony Gergely főpolgármester Facebook-bejegyzésében azt írta, a főváros hajléktalankórháza plusz húsz férőhellyel segít a válság kezelésében – s ebben az időszakban egy két végtagján részlegesen amputált, rendszeres sebkezelésre szoruló férfit a kórházi elbocsátása után az utcán, a kerekesszéke mellett találtak meg. A férfit megtaláló szociális munkás, Oswald Ferenc bejegyzését szerkesztve közöljük.

Meglehetősen hamar érzékelhetővé vált az utcán az egészségügyi miniszter intézkedésének hatása, melyet, úgy néz ki, hogy „a minisztérium, az OKFŐ (Országos Kórházi Főigazgatóság – szerk.), az OMSZ (Országos Mentőszolgálat – szerk.), a budapesti kórházak vezetői, a szociális intézmények és a hajléktalanellátás szereplői” szakmailag támogathatónak tartanak.

Ahogy az egészségügyi miniszter fogalmaz: „örülünk annak, hogy a főváros is aktív szerepet vállal a hajléktalanellátásban, ezzel is hozzájárulva a túlterhelt egészségügyi rendszer tehermentesítéséhez.” Engem őszintén érdekelne, hogy a hajléktalanellátás mely szereplői, kik azok a konkrét szociális szakemberek, akik ezt a koncepciót támogatják – szívesen megismerném a szakmai érveiket. A rendelkezésre álló információk alapján jelenleg, számomra ez egy politikai döntésnek tűnik, aminek végrehajtását kiszolgálja a szociális ágazat és/vagy a fenntartók egy része. Az egészségügyi rendszerben jelentkező ellátási zavar súlyosságát természetesen nem kérdőjelezem meg, a megoldással vannak problémáim és az arról való kommunikációval.

Azért gondolom, hogy az alábbi esetről fontos beszámolni, mert ezen keresztül talán jobban érthetővé válik mennyire leegyszerűsítő Dr. Hegedűs Zsolt érvelése és álláspontom szerint a nem szakmai alapokon nyugvó döntéshozatal, milyen következményekkel jár. Ugyanakkor fontos a kliens anonimitásának megőrzése, így az esetet ennek figyelembevételével ismertetem.

Október 16, esti órák:

Október 16-án Speciális Utcai Gondozó Szolgálatként, munkatársammal láttuk el a Krízisautó feladatait Budapest és Pest megye vonatkozásában, este 20 és reggel 8 óra között. Ez egy kríziskezeléssel foglakozó, alapvetően a hajléktalan élethelyzetű emberek utcai ellátását végző szolgáltatás. Éjjel 02:21-kor kaptunk egy jelzést a Menhely Alapítvány Regionális Diszpécser Szolgálatától, mely szerint a belváros egyik utcáján fekszik a földön egy férfi a kerekesszéke mellett – kérték, hogy nézzünk rá.

A helyszínre kiérkezve egy földön fekvő férfi aludt.

Ébreszthető volt, józan, kérdéseinkre koherensen válaszolt, egy pulóver és egy nadrág volt rajta, a külső hőmérséklet 7 fok, látható jelei voltak annak, hogy áthűlt. Beszélgetésünk során elmondta, hogy október 15-én került ki egy budapesti kórház krónikus részlegéről azzal a meghagyással, hogy keresse fel a Fővárosi Önkormányzat fenntartásában működő BMSZKI Dózsa György úti telephelyét. Megkértem, ha van erről valamilyen dokumentuma, legyen szíves előkeresni, szívesen átnéznénk annak érdekében, hogy jobban meg tudjuk határozni, milyen típusú segítségre van szüksége. Kérésünkre elővette a zárójelentését, amely állításait alátámasztotta.

Megtudtuk, hogy a kliens alapbetegségként pszichiátriai diagnózissal él, emellett hypertoniás, túlsúllyal küzd, epilepsziás, mindkét lába részlegesen amputált. Utóbbival összefüggésben folyamatban volt a kezelése, mivel korábban a sebgondozás nem volt megfelelő, legutóbb kukacos lábbal került kórházba. A betegnek továbbá jelentős fájdalmai is voltak, ami talán a legutóbbi amputációra vezethető vissza. Az nem derült ki, hogy a panaszok hátterében az úgynevezett fantomfájdalom, a csonk begyulladása, vagy pontosan mi is áll. A zárójelentésből az is kiderült, hogy a beteget az elmúlt években többször kezelték kórházban pszichiátriai profilú osztályon, mivel több alkalommal szuicid szándékot mutatott, illetve szerabúzussal kapcsolatos probléma is felmerült.

Miközben áttekintettük a dokumentumait, a vele való beszélgetés során most is kifejezte mennyire kilátástalannak látja életét.

Azt is megfigyeltük, hogy pelenka van rajta, elmondása szerint a kórházban adták rá a távozása előtt. A kerekesszékében láttunk egy kacsát, amelyről elmesélte, hogy a kórházból való távozás közben, úgyszólván rekvirálta, hogy legyen mibe elvégeznie a dolgát. A helyszíni állapotfelmérés közben az is világossá vált, hogy jelenleg is vannak szuicid gondolatai, hogy recepteket kapott, de a gyógyszerei nem elérhetők számára és hogy a végtagamputáció miatt az önellátó képessége jelentősen sérült (bár véleményem szerint annak lehetősége nem kizárható, hogy megfelelő rehabilitációval ez javítható lenne).

Összességében úgy láttuk, hogy olyan ápolási és gondozási szükséglete van, amelyet e célból létrehozott intézményi környezetben lehetne ellátni. Ez hosszú távon leginkább egy olyan ápolást, gondozást nyújtó intézményben lenne kivitelezhető, amely rendelkezik a kettős diagnózisú betegek ellátásához szükséges erőforrásokkal. Rövid távon a jelenlegi rendszerben a beteg kórházi körülmények között látható el, mivel

 a beteg állapotát meghatározó elsődleges indikáció és az ahhoz kapcsolódó kockázatok egészségügyi természetűek.

A beteg kezelőorvosa az epikízisben egyetlen egészségügyi szükségletként leírta, hogy a beteg rendszeres kötözést igényel. Ez helyzetértékelésük szerint „szociális okokból” korábban nem volt megoldható, ezért a kórház krónikus osztályon kezelte, és a kórházon belül egy másik telephelyre, egy másik krónikus osztályra tervezte áthelyezni. Azonban, ahogy ezt le is írja, „orvosigazgatói utasításra” végül a beteget elbocsátják. Az epikrízis még említést tesz arról, hogy a „BMSZKI Szálló, a Dózsa György út 152. szám” alatt, előzetes egyeztetés alapján fogadja a beteget és kéri a sebkötözésében a segítségüket. Itt láthatóan odafigyeltek, hogy az epikrízisben szerepeljen a szociális ok és egy konkrét fővárosi fenntartású intézmény, ahova a beteg távozik.

Azzal viszont már önmagában is nehéz mit kezdeni, hogy a BMSZKI Dózsa György úti telephelyére miért irányíthatták. Legjobb tudomásom szerint szállásnyújtó szolgáltatásként itt ugyanis női éjjeli menedékhely működik, illetve egy átmeneti szálló (általában több hónapos várólistával), ezen felül nincs a beteg szükségleteinek megfelelő akadálymentes környezet. Feltételezem, hogy a Dózsa György úti telephelyen működő egyetlen egészségügyi szolgáltatás, a traumatudatos nőgyógyászati szakrendelő profiljához kevéssé illeszkednek az esetleírásom alanyát képző beteg egészségügyi szükségletei. Működik ugyan itt egy nappali melegedő is, ennek szolgáltatásai viszont a kliens szükségleteit szintén nem fedik le. Az éjszaka közepén nem álltunk neki kideríteni, hogy valóban történt-e előzetes egyeztetés.

De nézzük meg, ha csupán a zárójelentésből indulunk ki, mit tudhatunk meg a beteg szükségleteiről egy szociális munkás perspektívájából!

Az nyilvánvaló, hogy, ha nem adottak a sebgondozás megfelelő feltételei – és ezt a beteg kórelőzményének leírása is bizonyította –, akkor az állapota romlani fog, ami további sebészeti beavatkozásokhoz, vagy akár visszafordíthatatlan állapotromláshoz vezethet.

Ott van a pszichiátriai diagnózis is: ha nem kap megfelelő gyógyszeres terápiát, jelentősen romlani fog az állapota és esetében ez súlyos tünetekkel járhat, idővel veszélyt jelenthet önmagára vagy másokra.

Ügyfelünk elmondása szerint jelenleg nem tud önállóan átülni a kerekesszékéből egy ágyra vagy a vécére, és önállóan tisztálkodni sem képes. Számára ezek csak segítséggel kivitelezhetők, megfelelő támogatás nélkül pedig napok alatt igen rossz higiénés állapotba fog kerülni, ami kihat majd a seb állapotára is, nem beszélve az emberi méltósághoz való jogról.

Egy egészségügyi profilú intézmény a működési kereteivel alkalmas arra, hogy támogassa a szenvedélybeteget legalább az absztinencia megtartásában. Különösen akkor, ha ezt a folyamatot jól beállított gyógyszeres terápia és egyéb terápiás szakember kíséri, vagyis egyszerre kezelik a fizikai és a pszichés függőségét. Ha ezek nem adottak – például a beteg utcára kerül, a gyógyszer elfogy – a beteg állapota rohamos romlásnak indul, és megintcsak visszafordíthatatlan állapotba kerülhet. Ilyenkor nem is feltétlenül csak arról van szó, hogy a kliens visszanyúl az utolsó, általa ismert és működő megküzdési stratégiához, azaz inni kezd. Sokszor nem is nagyon tehet mást, így kezeli a fizikai függőség tüneteit és kerüli el pl. az epilepsziás rohamot, vagy a delirium tremenst.

A zárójelentések mellett voltak ugyan receptek, ami nagyon jó, de a beteg elbocsátásakor vajon felmerült a kérdés, hogy ki fogja ezeket kiváltani – és miből? Hogy egy ilyen státuszú beteg, a fent részletezett kórképpel vajon képes-e arra, hogy ezeket a gyógyszereket beszerezze és a megfelelő dózisban, a megfelelő napszakban bevegye?

Mindaz, amit itt leírtam, csak néhány sor egy zárójelentésben, illetve az ezekből levezethető következtetések. Még neki sem álltunk mélyebben megismerni a klienst/beteget, akivel találkoztunk. Annyi talán érthetővé válik, hogy esetében sem pusztán a sebmenedzsment problémáiról van szó. Krízisintervencióban nem feladatunk egy átfogó szociális diagnózis felállítása, viszont azt szerettem volna megvilágítani, hogy legalább

azon kliensek esetében, akik rendelkeznek a lakástalanság egészségügyi diagnózisával, érdemes lenne egy komplexebb szemléletet alkalmazni.

Kérdezném tehát Hegedűs Zsolt egészségügyi minisztert az utcán fekvő beteg mellől, az itt leírt paraméterek ismeretében, erre gondolt, amikor ezt írta?

„A betegek biztonsága és a megfelelő ellátás biztosítása azonban nem lehet politikai vita tárgya. Közös felelősségünk, hogy mindenki ott kapjon segítséget, ahol az állapotának és szükségleteinek megfelelő ellátást tudják biztosítani.”

Véleménye szerint ez a beteg most ott van, ahol az állapotának és szükségleteinek megfelelő segítséget megkapja?

Hogyan tovább?

A rendelkezésre álló információkat összesítve, munkatársammal közösen úgy döntöttünk, hogy mentőt hívunk, addig is betakartuk ügyfelünket. Az Országos Mentőszolgálat munkatársai hamar megérkeztek és az esetismertetés során nagyon együttműködő magatartást tanúsítottak. A kliens csendben, hosszú órákon át feküdt a hideg kövön, egyrészt megjelenésünkkel felerősödtek körülötte az érzékszerveire ható ingerek, ez olyan környezeti változás volt, amit egy rövid ideig indulatosabban kezelt. A mentő megjelenésére, a kezdeti együttműködés ellenére szintén érzékenyen reagált, mint arról beszámolt, voltak korábban rossz élményei ezzel a szolgáltatással összefüggésben. Ám a mentőszolgálat kiérkező munkatársai nagyon hozzáértő módon közeledtek az esetéhez, megnyugtatták, jó kommunikációs stratégiával biztonságba helyezték és elérték, hogy hajlandó legyen velük együttműködni, így ismét kórházba került. Könnyen elképzelhető, hogy a kórház elkezdi menedzselni ezt a betegutat, és visszajuttatja a beteget arra a krónikus osztályra, amely elbocsátotta, de

az is benne van a pakliban, hogy másnap reggelre ismét az utcán lesz.

Ami szerintem fontos lenne, hogy az egészségügyi miniszter vonja vissza a hajléktalanokkal kapcsolatos kijelentését, amely szerint: „[a] tegnapi napon a budapesti belgyógyászati ügyeleti ellátás és a betegek elhelyezése komoly nehézségekbe ütközött. Ennek egyik fontos oka, hogy jelenleg számos olyan beteg fekszik a fővárosi kórházak belgyógyászati osztályain, köztük hajléktalan emberek is, akiknek elsősorban nem egészségügyi, hanem szociális ellátásra lenne szükségük.”

Véleményem szerint az egészségügyi miniszter érvelése több szempontból is aggályos. Egyrészt azáltal, hogy a hajléktalan embereket nevesítette, kiemelve őket az átlag betegek köréből, a kijelentése alkalmas a bűnbakképzésre, még ha az eredeti szándéka nem is ez volt. Másrészt a miniszter arra alapozza az érvelését, hogy a krónikus osztályokról kizárólag olyanokat kívánnak áthelyezni, akiknek elsősorban nem egészségügyi, hanem szociális ellátásra van szükségük. Az általam bemutatott eset ugyanakkor egyértelműen bizonyítja, hogy ez az állítás nem állja meg a helyét minden esetben, és az intézkedés súlyos következményekhez vezethet. Gondolják újra a koncepciót, amivel megkezdték a kapacitások átszervezését. Fontos lenne, hogy már a dolgok ezen fázisában a szociális szakma is behozhassa a saját szempontjait, és a kliens érdekét érvényesítve vegyen részt ebben a folyamatban.

Nagyon fontosnak tartom, hogy van önálló minisztériuma a szociális ágazatnak, ám fontos lenne megtölteni szakmai tartalommal és nagyon szívesen látnám, ha szakmai integritást mutatna.

Néhány szakmaközi vitaindító gondolat, ami ebből az egy esetből következik:

A szociális és az egészségügyi területeknek ideje lenne leülni és átbeszélni azt, hogy

• hol vannak a kompetenciahatárok, kinek mi lenne a feladata;
• jelenleg milyen képességekkel rendelkeznek ezek a rendszerek;
• hogyan lehetne megakadályozni, hogy a jövőben ilyen esetek előforduljanak;,
• és a két ágazat szereplői miként tudnák egymás munkáját segíteni, új szolgálásokat, működő ellátást kialakítani.

A hajléktalanellátás persze csak egy része a szociális ágazatnak, valószínűleg számos szakterületünk kapcsán lenne erre igény.

Személyes benyomásom, hogy a terepen dolgozó, felkészült egészségügyi és szociális szakembereket megviseli ez a működési környezet. Ők olyan valódi szektorközi együttműködésben érdekeltek, amelynek középpontjában a beteg/kliens valódi szükségleteihez igazodó, színvonalas ellátás áll.

A lakástalansággal élő betegek esetében kiemelten fontos lenne, hogy az ellátási döntések ne pusztán az egészségügyi, hanem a szociális diagnózissal együtt, azt szervesen figyelembe véve szülessenek meg. A szociális és az egészségügyi tényezők együttes jelenléte ugyanis olyan sajátos helyzetet teremt, amely az ellátási döntés során teljesen más típusú, holisztikus látásmódot, egyénre szabott megítélést, összetett beavatkozást igényelhet. Egy rosszul meghozott döntés súlyos következményekkel járhat, erre is tudnék példát hozni, szintén a saját praxisomból.

Azon betegek esetében, ahol szociális indikáció felmerül, a továbbiakban a kórházban keletkező beteg dokumentációnak legyen kötelező eleme a kórházi szociális munkás által írt elemzés, összefoglaló. Ilyen módon rögzítheti a meghatározó szociális szakmai információkat segítve a kezelőorvos, és később a határterületi szakemberek munkáját. Itt szükség lehet kötelező feladatok és konkrét tartalmi elemek meghatározására.

A lakástalanság-diagnózissal élő, több szempontból veszélyeztetett betegeknél minimálisan azt kellene mérlegelni, hogy a kórház indokolt esetben részben vagy egészben lehívhassa a szociális normatívának megfelelő összeget – azt a támogatást, amit a beteg után egyébként egy hajléktalanszálló kapna meg, ahol az összetett szükségleteinek megfelelő ápolási feladatokat nem tudják biztosítani. Ha ez a forrás az egészségügyi intézményhez kerülne, az talán jobban fedezné a szociális ellátással járó többletköltségeket, kompenzálná az azokkal járó plusz feladatokért. Ennél azonban még előremutatóbb megoldás lehet, ha a férőhely-finanszírozás helyett a beteg szükségleteihez igazodó, rugalmas finanszírozási rendszert alakítanának ki. Így a szükséges erőforrások – a pénz, a szükséges szakemberek – a beteghez kapcsolódnának, a forrás ott hívható le, ahol éppen gondozzák, biztosítva a minőségi ellátást mindaddig, amíg helyzete tartósan nem rendeződik. Ahogy itt írok erről, felsejlik bennem, hogy olvastam már hasonló, vagy pont ezt a gondolatot Győri Péter tollából.

Megfontolandó lenne a sürgősségi és toxikológiai osztályok szociális szakemberekkel történő megerősítése. Akár oly módon is, hogy ezt a feladatot a szenvedélybetegek nappali ellátásában dolgozó szakemberek végezzék, hidat képezve a két szolgáltatás között.

Érdemes lenne megvitatni annak lehetőségét, hogy a kórházi szociális munkások munkáltatói szempontból váljanak függetlenné a kórháztól, és betegarányos létszámukat növeljék meg.

A jelenleg működő, úgynevezett lábadozók a különböző rendszerekből hiányzó kapacitások (krónikus betegágy, hospice, ápolást gondozást nyújtó szolgáltatások) ellensúlyozására jöttek létre, azonban szakmai és minőségbiztosítási szempontból viszont megfontolandó, hogy ezek a jövőben ne egészségügyi profilú szociális intézmények, hanem szociális profilú egészségügyi intézmények legyenek, pl. kettős vezetéssel, szakterületi döntésmegosztással.

Végezetül kifejezetten károsnak tartom az olyan szegregált, párhuzamos ellátási formák működtetését, mint amilyen a köznyelvben csak „hajléktalankórházként” és a hajléktalanok otthonai néven ismert szolgáltatások. A szociális szakma szempontjából nem ismert előttem olyan érv, ami mellettük szólna. Az érintett társadalmi csoportnak pedig nem érdeke, hogy a hajléktalan élethelyzetben lévő emberek a többségi társadalomtól elzárva kapjanak egy másodlagos rendszerben párhuzamos egészségügyi ellátást.

Zárógondolatok

Magánemberként hajlamosak lehetünk azt gondolni, hogy azok az emberek, akiket hajléktalanként azonosítunk, a saját döntésük vagy éppen érdemeik eredményeként kerültek ebbe a kiszolgáltatott helyzetbe. Ez a többségi társadalom perspektívájából nézve akár érthető elképzelés is lehet. Ahhoz viszont, hogy megértsük a valódi helyzetet, bele kellene helyezkednünk például az általam leírt konkrét kliens életébe – ez azonban rendkívül nehéz és megterhelő feladat. Ha mégis megtennénk, valószínűleg egy olyan embert látnánk, akivel az ellátórendszer évek óta pingpongozik, és akinek talán soha életében nem volt reális esélye arra, hogy érdemi döntést hozzon a saját életéről.

Nem az egyéni felelősséget vitatom, de ezen a ponton ez már aligha kérhető számon. Ám, ha számonkérhető is lenne, ki és milyen jogon ítélkezhetne egy másik ember élete felett?

Sem a szociális szakma, sem az egészségügy – ideális esetben – nem az „érdemes vagy érdemtelen” tengely mentén határozza meg, hogy ki milyen szolgáltatást kaphat. Jó lenne ettől a szemlélettől civilként is távol tartanunk magunkat, mert a dolgok könnyen alakulhatnak úgy, hogy egy nap mi magunk is abba a csoportba esünk, akik másodrendű polgárokká válnak – akik például nem érdemlik meg a színvonalas szociális vagy egészségügyi ellátást, a biztonságos otthont, „helyette munkatáborba kéne őket vinni” – hogy mást ne mondjak.

Úgy hiszem, a mindenkori állam feladata az lenne, hogy olyan szolgáltatásokat működtessen, amelyek képesek megtartani és támogatni, kísérni az embert, ha épp szétesik az élete, ha épp nagyon rosszul van. Amikor valaki egy földön fekvő embert lát meglehetősen rossz, méltatlan állapotban, teljesen érthető, ha ez zavarja. Viszont – legalábbis szerintem – nem azért kell küzdenünk, hogy a rendszer tüntesse el, tegye láthatatlanná ezeket az embereket és a helyzetükből kiolvasható társadalmi problémákat. Ezek az élethelyzetek ugyanis annak a tünetei, hogy az állam nem látta el megfelelően a feladatát: nem működtetett olyan minőségű egészségügyi, szociális, oktatási és egyéb rendszereket, amelyek megelőzhették volna ezeknek az élethelyzeteknek a kialakulását. Azért kell küzdenünk, hogy az állam a jövőben eleget tegyen ennek a kötelezettségének, a már meglévő problémákat pedig szakszerűen, minőségi szolgáltatásokkal kezelje.

Dr. Hegedűs Zsolt egészségügyi és Dr. Kátai-Németh Vilmos szociális és családügyi miniszternek, illetve Bódis Kriszta kormánybiztosnak ezzel (is) lenne feladata.