Értesítsünk a legfontosabb cikkeinkről?
Remek! Kattints az Engedélyezem / Allow / Always gombra.

Ideje lenne Magyarországon is értékként kezelni az egészségügyet – Brüsszel +/-

Ez a cikk eredetileg a Kettős Mércén jelent meg, de áthoztuk a Mércére, hogy itt is elérhető legyen.

A CEU-s botrány kitörése óta nyilvánvaló, hogy hazánk uniós tagságának megítélésére széles körben kedvezőtlen fényt vet az a szélsőséges, egyoldalú és minden értelmet és észérvet nélkülöző EU-ellenes, illetve európai értékekkel szembeni kampány, amit Orbán Viktor évek óta folytat Az EU-val szembeni higgadt kritika, az Unió jövőjének végiggondolása mindannyiunk feladata, de jelenleg elsődleges fontosságú kimondani azt is: az Uniót kritikánkkal belülről szeretnénk építeni, és nem kívülről tovább rombolni.

bpm11-egeszseg-v2.jpg

A sorozat eddigi cikkeiben jórészt általános kérdések merültek fel az EU működése és jövője kapcsán, és az egészségügy területén történt intézkedések értékelése sem függetleníthető ettől az általános vitától: merre menjen tovább az EU? Írásomban szeretném hangsúlyozni, hogy az EU nem egy föderális állam, a tagállamok hozzáállása az integrációhoz legalább olyan jelentőséggel bír, mint a Bizottság (’Brüsszel’) lépései. A szociális védelem, ezen belül az egészségügy területén az EU cselekvési lehetőségeire és az általa nyújtott lehetőségek kiaknázására a tagállamoknak alapvető befolyása van, és nagyon sok függ egy adott tagállam hozzáállásától.

Mi lesz veled, Európai Unió?

Március 23-án indult Brüsszel +/- című sorozatunkban azt szeretnénk körbejárni, mi közünk is van az Európai Unióhoz. Hogyan befolyásolhatja a hazai viszonyokat az uniós tagság, és mi, magyar állampolgárként milyen eszközökkel rendelkezünk az EU politikáinak alakítására.

Vitaindítónkat itt találod, az eddig megjelent cikkeket pedig itt.

Az EU-ról e téma kapcsán először talán a más tagállamokban egészségügyi ellátásra jogosító Európai Egészségbiztosítási Kártya jut eszünkbe, talán az élelmiszerbiztonsággal kapcsolatos intézkedések. Vagy az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) tevékenysége (pl. a madárinfluenza idején), amelynek sokáig az a Jakab Zsuzsanna volt a vezetője, aki most a WHO európai regionális vezetője. Vagy egyes népegészségügyi intézkedések (pl. dohánytermékek), és az a 450 milliárd forintnyi támogatás a Strukturális Alapokból, amit Magyarország kapott a 2007-2013-as hétéves ciklusban.

Az EU ezen túlmenően is cselekszik az egészségügy terén, de valójában keveset érezhetünk  egészségpolitikai intézkedéseiből. Miért van ez így? A válasz összetett, és egyrészt szorosan összefügg azzal is, hogy az Unió milyen mértékben tudja eljuttatni üzeneteit a polgárai számára, milyen mértékben engedi rendszere beleszólni a polgárokat az ügyek alakulásába (demokratikus deficit). És még inkább összefügg azzal, hogy az EU – és tagállamai – miként tekintenek uniós szinten a szociális védelem problémájára, amelynek részét képezik az egészségüggyel kapcsolatos intézkedések is.

Az EU szociális dimenziója

Az EU szociális dimenziójának bemutatása és értékelése túlfeszíti ennek az írásnak a kereteit, mégis érdemes róla pár szót szólni, mert az uniós egészségpolitika nem értékelhető a szociális dimenzió kontextusa nélkül.

Az Unió elsődlegesen a gazdasági integráció céljával jött létre, a kezdetekkor a szociális védelem kérdése marginális volt, csak a gazdasági integráció érdekében, azzal összefüggésben adott a Római Szerződés felhatalmazást arra, hogy szociális kérdésekben harmonizált jogalkotásra kerüljön sor.

Eredetileg az volt az elképzelés, hogy a gazdasági integráció majd automatikusan meghozza a szociális jólétet is. A ’70-es évek olajválsága okozta társadalmi elégedetlenség hozta ebben a fordulatot, a ’80-as évekre uniós politikává vált pl. a kohéziós politika, ekkora vált egyértelművé, hogy nem lehet eltérő fejlettségű tagállamokra differenciálatlanul ráengedni a közös piac szabályait, mert az az egyenlőtlenségeket tovább mélyíti.  

A ’80-as évekre a deklarációk szintjén mindenképp kimondásra került a gazdaság- és szociálpolitika egyenrangúsága. Azonban az integráció logikája gazdasági fókuszú maradt, még akkor is, ha a szociális jellegű jogosítványok a ’90-es évek óta folyamatosan bővültek; illetve akkor is, ha az integráció automatikusan magában hordozza a politikai unió lehetőségét, és ezzel elvben nagyon sok olyan hatáskört, amely a szociális kérdésekre is komolyan hatással lehet (elsősorban a közös adópolitikára gondolok). A 2008-as válság kezelésekor szociális szempontok fel sem merültek, bár utólag eljutott az Unió oda, hogy bizonyos szinten belássa: a válságkezelésben a szociális védelmi rendszereknek nagyon nagy jelentősége van. 

Ami a mai helyzetet jellemzi, az a gazdasági és szociális célkitűzések egyenrangúsága  azonban az eszközrendszer közel sem ilyen kiegyensúlyozott. Míg a gazdasági célokat az EU-s jog minden oldalról segíti, addig a szociális – ezen belül egészségügyi – célkitűzések tekintetében az EU hatásköre szórványos, és jellemzően inkább a „puha jog” vagy a „new goverment” kategóriájába esnek az eszközei.

Itt érdemes rögzíteni azonban azt is, hogy a szubszidiaritás elvének a Maastrichti Szerződés óta történt bevezetésével elsősorban az alapszerződések módosításával történik annak meghatározása, hogy mi tagállami, mi megosztott kompetencia és mi kizárólagos EU-s hatáskör, miben van az EU-nak pusztán támogató hatásköre. A szubszidiaritás azt jelenti, hogy a döntéseket a lehető legalacsonyabb – helyi, régiós, tagállami, EU-s – szinten kell meghozni, az EU-nak minden esetben indokolnia kell, milyen jogalapon hozza döntéseit, illetve azt, hogy a szükségesség és az arányosság elvét hogyan tartja be a jogalkotási folyamatban.

Az alapszerződések módosítása a tagállamok hozzájárulásával történik: tehát nagyon leegyszerűsítve, ha a tagállamok nem mondanak le szuverenitásukról bizonyos kérdésekben (pl. szociális területen), akkor abból nem lesz EU-s hatáskör, vagy csak korlátozott mértékben. (Nyilván lehetne érvelni amellett, hogy az EU nem harcol ezekért a hatáskörökért, én azt gondolom, a tagállamoknak legalább akkora felelőssége van ebben a kérdésben, mint a Bizottságnak.)

A szociális kérdések EU-s szintű kezelése ma már nem köthető tovább a politikai unió kérdéséhez, ez teljesen szertefoszlani látszik. Azonban érdemes rögzíteni, ahogyan a Mércén előttem már megtették: a Bizottság legújabb javaslata az Európai Szociális Pillérre vonatkozóan pontosan azon a felismerésen alapszik, hogy amit az EU szociális téren jelenleg tesz, az kevés. Lehet azt mondani, hogy késői ez a felismerés, lehet azt mondani, hogy még ez sem elég… én azt gondolom, ez egy nagyon fontos felismerés, és egy nagyon fontos lépés. Ehhez viszont kell a tagállamok akarata és együttműködése. Nem véletlen, hogy rögtön támadásba lendült ellene a kormány, a hatáskör-átruházást ezen a téren teljes mértékben ellenezve és persze félremagyarázva. (A Bizottság összefoglalója mostanában került nyilvánosságra, eddig konzultáció folyt.)

És akkor az uniós egészségpolitikáról

Elsődlegesen szeretném leszögezni, ami Magyarországon még nem evidencia, az EU számára már régóta az:

az egészségügy befektetés. Nem tehertétele a költségvetésnek, hanem megfelelő működése esetén a jövő egyik záloga. Azért, mert fejleszthető általa a munkaerő minősége, azért mert az egészségügyi és szociális ágazat dolgozói együtt az EU összes munkavállalóinak kb. 10%-át teszik ki már ma is, azért mert az egészségügyi kutatás-fejlesztés és innovációk nagyon fontos szegmensei a jól működő gazdaságnak.

Támogatja is őket az EU: ebben a hétéves pénzügyi ciklusban az összes kutatásra-fejlesztésre szánt büdzsén (Horizont 2020 Program) belül az egészségügyi kutatásokra a teljes keretprogramból 9,7%-os részesedéssel, közel 7,5 milliárd eurós keret jut.

Az egészség már önmagában is érték, emellett pedig a gazdasági jólét előfeltétele is. Az egészségre eredményesen fordított kiadások pedig az uniós nézetek szerint előmozdíthatják a növekedést.

Ez az egészségügy elsőre talán túlzottan gazdasági szempontú megközelítése, érdemes azonban tudni, hogy a megfelelően működő egészségügyi rendszer fogalmához olyan értékek és célok is kapcsolódnak, mint az egyetemesség, jó minőségű szolgáltatásokhoz való hozzáférés, egyenlőtlenségek csökkentése, fenntarthatóság; minőség, biztonság; etikus ellátás; a betegek aktív részvétele, stb.

Az EU kiindulópontja, hogy az egészségügyi rendszerek a magas szintű európai szociális védelem központi részét képezik, és nagyban hozzájárulnak a társadalmi kohézióhoz és a társadalmi igazságossághoz.

Az EU azonban, ahogyan azt már említettem, korlátozott eszközökkel – főleg ún. támogató hatáskör keretében – tudja csak előmozdítani az egészségügyi rendszerek fenti alapelveinek érvényesülését, és korlátozott eszközökkel képes csak segíteni a tagállamokat az egészségügy terén tett erőfeszítéseikben. (Vannak országok, amelyek tesznek erőfeszítéseket az egészségügyi rendszereik megfelelő működése érdekében). Ugyanis az Európai Unió működéséről szóló szerződés 168. cikke alapján a legfontosabb egészségpolitikai intézkedések, így az egészségügyi rendszer fenntartásával, megszervezésével, finanszírozásával kapcsolatos kérdések tagállami kompetenciába tartoznak, ebbe az EU-nak nincs beleszólása.

Kattints, és kövesd a Kettős Mércét, hogy ne maradj le egyetlen hírről sem!

Mégis mit tesz akkor az EU az egészségügy kapcsán?

Létrehoz egy „patchwork-szerű” szakpolitikát, amelynek részét képezi a ’kemény’, harmonizált joganyag, pl. gyógyszerek és a gyógyászati célú eszközök, az emberi eredetű szervek és szövetek, a vér és vérkészítmények magas szintű minőségi és biztonsági előírásainak megállapítása terén, a közegészségügy (állat- és növényegészségügy) terén. A kemény (harmonizált) jog kapcsán ha kronológiailag nézzük a fejlődést, akkor a kezdetekkor, a Római Szerződés idején egészségügy kapcsán legfeljebb munkahelyi egészségvédelemről stb. beszélhetünk.

A belső piac megteremtése érdekében azonban fajsúlyosabb, egészségügyi kérdést is érintő szabályozás is született. Ebben az időszakban került elfogadásra pl. a szociális biztonsági koordinációról szóló jogszabály, amely a munkaerő szabad áramlása érdekében minden, a szabad mozgás jogával élni kívánó személy számára biztonságot garantál(t), amikor meghatározz(t)a, hogy melyik tagállam terhére, mikor és milyen mértékben biztosítandó a szociális védelem.

Ezen belül a nyugdíj, a munkanélküli, családi ellátások stb. mellett az egészségügyi ellátás kérdését is rendezte. Az 1971-es szabályozást 2004-ben új rendelet váltotta fel, ez alapján adható ki az Európai Egészségbiztosítási Kártya, amellyel az Európai Gazdasági Térségben való mozgás ideje alatt az orvosilag szükséges egészségügyi ellátásokra jogosultak vagyunk, és amelyre egyébként úgy tekint a Bizottság az egészségügy terén, mint az egyik leginkább kézzel fogható, polgárközeli intézményére.  (Egyébként ez az szabályrendszer, amelynek 40 éves alappilléreit – pl. az egyenlő elbánás elvét – kívánja felrúgni pl. Ausztria az ott dolgozó más tagállambeli – pl. magyar – polgárok családi ellátásainak megnyírbálásával. Ugyanezt már Nagy-Britannia is kiharcolta a Brexitet megelőző alkufolyamatban. Sokat elárul ez a szociális védelem európai szintű jövőjéről.)

Nem szabad megfeledkeznünk az Európai Unió Bíróságának szerteágazó, precedensértékű ítélkezési gyakorlatáról, amely többek között az alapszerződések szerinti szolgáltatásnak mondta ki az egészségügyi szolgáltatásokat. A Bíróság mindig is egyfajta motorja volt az EU-s jogértelmezésnek, az egészségügy terén számos olyan ítélete van, amely igenis hatással van az egészségügyi rendszerek működtetésére, függetlenül a már említett 168-as cikktől. Volt már ítélet, amely a szolgáltatási csomag meghatározását érintette, volt, amely finanszírozási díjtételek rögzítését írta elő a szolgáltatások szabad áramlása kapcsán, tehát olyan kérdéseket, amelyek az rögzített EU-s kompetenciákon túlnőni látszanak. Az ítéletek betartatásának igénye elvezetett a betegmobilitási irányelvig, amely a külföldön igénybe vett egészségügyi ellátás szabályozása kapcsán egy csomó alapvető elvet kimond a tagállami rendszerek vonatkozásában, pl. kötelező felelősségbiztosítás, megfelelő minőség – azt, ami pl. a magyar rendszerből hiányzik. Az irányelvet 2013. októberéig kellett átültetni, az átültetés tagállami rendszereinek formai és tartalmi értékelése még folyamatban van, de hozhat ez is egyértelmű jelzéseket a magyar egészségügy számára.

Az EU emellett – és véleményem szerint ez az, aminek jelentőségét alábecsüljük – puhább – „új kormányzati” (new governance) eszközökkel, és támogatásokkal megpróbálja tematizálni a tagállamok egészségpolitikai közbeszédét.

Konzultációk, vitaanyagok, a statisztikai adatok gyűjtése stb. mellett az ilyen típusú eszközök közül kiemelkedik az EU egészségügyi stratégiája, és az azt megvalósító egészségügyi programja, a jelenlegi 7 éves ciklusban 449 millió eurós büdzsével. Ebből akcióprogramokat, közös akciókat, projekteket finanszíroz közvetlenül a Bizottság. Ennek kettős jelentősége van: egyrészt a most futó harmadik egészségügyi programban már valós és koherens és egészségügyi rendszereket érintő egészségpolitikai célrendszer megfogalmazására került sor, és a finanszírozási eszköz lehetőséget ad civil szervezeteknek, egészségügyi intézményeknek, adminisztrációs szerveknek, hogy közvetlenül a Bizottságnál pályázzanak forrásért, a Bizottság által rögzített egészségpolitikai célok megvalósulása érdekében (ezeknél a forrásoknál tehát a tagállamok nincsenek döntéshozói pozícióban). 2003-2013 között 666 akciót támogatott a Bizottság, magyar szervezetek ebből 173-ban vettek részt. Ilyen például a betegbiztonsággal és minőséggel foglalkozó European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PaSQ) közös akció  vagy az egészségügyi munkaerő tervezésével foglalkozó közös akció.

Létezik-e egészségpolitika pénz nélkül? Pénz nélkül létezhet-e az EU-s egészségpolitika?

A K+F és az egészségügyi program kapcsán már szó volt az egészségügyhez kapcsolható EU-s büdzséről. Ezen túlmenően a legjelentősebb források a Strukturális Alapokból (SA) származó támogatások. A kohéziós politika alapvetően negatívumként való értékelésével nem értek egyet; azt gondolom, hogy az EU-s támogatások megfelelő felhasználására – persze megfelelő tagállami tervezés és végrehajtás esetén –  nem kevés pozitív példa van, és a cél valóban a régiók közötti egyenlőtlenségek lefaragása. Mint közismert,  az EU nem rendelkezik önálló adókivetési joggal, és a tagállamok GNI-jének 1,23%-ban maximált, a jelenlegi hétéves ciklusban a tagállamok GNI-jének 1 %-át kitevő saját bevételeinek 1/3-át ezekre az alapokra költi, a felzárkóztatás iránti elkötelezettséget ez is jelzi.

A Strukturális Alapokból egészségügyre először Portugália költött számottevően a 2004-ig tartó ciklusban. Bár a SA-k fő prioritásai között még ma sem szerepel az egészségügy fejlesztése, 2007-13 között a tagállamok jelentős része valósított meg a támogatásokból egészségügyi beruházást más prioritásokhoz kapcsolódóan, összesen 5,3 milliárd euró értékben. Ebben Magyarország a 2007-2013-as ciklusban élen járt, a rá eső támogatások 6%-át költötte egészségügyi és szociális fejlesztésekre.

A magas arány egyértelműen a tervezéskori magyar kormányzatot, illetve közelebbről az akkori magyar Egészségügyi Minisztériumot dicséri, ez az összeg egyedülálló lehetőséget teremtett az egészségügy fejlesztésére. A források felhasználásának pontos értékelése még várat magára, mégis általános elemzésekből – és saját tapasztalatainkból – tudhatjuk, nem tudtunk ezzel a lehetőséggel megfelelően élni, de tagadhatatlanul történtek előrelépések az eszközpark, az infrastruktúra fejlesztése terén.

A sikertelenség mindkét érintett kormányzatnak és annak is köszönhető, hogy az infrastrukturális fejlesztések előtérbe helyezésével párhuzamosan nem került sor az egészségügyi humánerőforrás fejlesztésre, illetve, hogy a források felhasználása nem tagozódott átfogó, nemzeti egészségügyi fejlesztési elképzelésbe, mert ezek vagy változtak, vagy mára teljesen eltűntek..

Az EU-s támogatások magyar egészségügyben történő felhasználása külön írást érdemelne. Itt most azt szeretném kiemelni, hogy hasonló negatívumok a források felhasználásában más EU-s országokban is voltak. Reakcióként, a tanulási folyamat részeként az Unió iránymutatásokkal próbálja segíteni a tagállamokat az egészségügyi befektetések sikeressége érdekében.

A kohézió iránti EU-s elkötelezettség valós, a megvalósulást lehet kritizálni. Hozzátenném azt is, hogy az ún. nettó befizető országok tagállamai – és állampolgárai – a kohéziós politikát tehertételként élik meg, nem kevés legitimációs dilemmát okozva politikusaiknak.

Mi akkor a megoldás?

A magyar kormányzat számára az egészségügy kapcsán egyértelműen lefordítható az EU legalapvetőbb üzenete: az egészségügyi rendszer magyarországihoz hasonló szándékos erodálódása szembe megy az EU-s értékekkel. Ideje lenne úgy kezelni az egészségügyet, ahogyan azt más tagállamok teszik: mint értéket a gazdaság számára, és ami még fontosabb: mint értéket az állampolgárok számára.

A szélesebb kontextust tekintve pedig a kérdés az, hogy merre tovább EU?

Öt forgatókönyvet tárt a Bizottság a nagyérdemű elé. A feladat most a konstruktív vita lenne. És talán a legfontosabb az eddigi eredmények rögzítése. Véleményem szerint az EU jövője a szorosabb összefogásban rejlik, az egészségügy és más szociális kérdések területén mindenképp.

Az EU jövője érdekében, a szorosabb összefogás megvalósulása érdekében kell folyamatosan emlékeznünk rá, hogy az miért is jött létre, a II. világháború okozta totális világégés után. Hogy „egyesülve a sokszínűségben” békét hozzon a kontinensnek. Ez az, amit ma már sokan elfelejtenek (vagy túlzott EU-pártiságnak tartják felemlegetni); a II. világháború okozta romokon az – elsősorban francia-német  gazdasági összefonódásra a béke zálogaként tekintettek az ’alapító atyák’. A béke, az európai egység, és főleg  valódi társadalmi-gazdasági kohézió érdekében van szükség a továbblépésre.

Éppen ezért elkeserítő, hogy maga az EU is felismeri legfelsőbb szinten, hogy a jelenlegi magyar kormányzat politikája értékeiben Európa-ellenes, mégsem teszi meg a megfelelő lépéseket ezzel a propagandával szemben. Nem miattunk kellene megtennie – bár passzivitása, gyenge fellépése hervasztó üzenet a most formálódó mozgalmak számára is  hanem elsősorban a saját maga jól felfogott érdekében nem lenne szabad tűrnie ezt a bomlasztó hangot.

Nagy Gyöngyi

 

Olvass tovább!