„…Felfektettek a szülesztőgépre, nem számított, hogy érző lényekről van szó. Ez nem szülés, ez erőszak. Így nem lehet tágulni, ellazulni. Ilyen közegben nem lehet szülni„ – áll egy anyai visszaemlékezésben. Míg egy pozitív visszajelzésben ezt olvashattuk: „A kisfiam .. megszületett háborítatlanul, gátvédelemmel, farosan. Eufórikus hangulat volt…Végtelenül hálás vagyok, amiért ilyen a hozzáállásuk, amiért a vajúdásom során a meleg vizet és gravitációt hívták segítségül, a türelemért és a belém vetett bizalomért.”

Mi állhat az ennyire különböző tapasztalatok hátterében?

Egységes szakmai irányelveket! Ne a szerencsén múljon!

Magyarországon 2013 óta nem voltak érvényes szülészeti-nőgyógyászati szakmai irányelvek, mert a korábbiak lejártak. Részben emiatt az anyák nem tudhatták, milyen ellátást kapnak majd a szülés során, és történeteikből az is kiderült: nincs egységes gyakorlat.

Kórháza, sőt, orvosa válogatja, mi történik, ha az anya túllépi a terminust, hogyan és mikor indítják a szülést, végeznek-e rutinszerűen gátmetszést, mozoghat-e, ehet-ihat-e a vajúdás alatt, milyen indokkal tolhatják a műtőbe. A sor hosszan folytatható. Miközben nincsenek elérhető információk, egy negatív szülésélmény után a nők gyakran kapják meg, hogy az ő hibájuk, hogy nem jól választották meg, hol és kivel szülnek.

A szülészet egyik legnagyobb problémája ma a felesleges beavatkozások és a bizonyítottan káros gyakorlatok elterjedt alkalmazása.

Ez azért is húsbavágó kérdés (szó szerint, lásd rutinszerű gátmetszés), mert a szülészeteken az egészségügy többi részétől eltérően nem betegeket, hanem többségében teljesen egészséges nőket és újszülötteket látnak el, akik testi-lelki egészségén rontani lehet, ha nem védik ezt az állapotot, többek között a haladó irányelvek.

A szülészeti ellátás során szükség lehet komplikációk kezelésére, akár életmentésre, de ekkor is az segíti leginkább a lehető legjobb életkezdetet és az összehangolódást, ha feleslegesen elvégzett beavatkozások terhét sem az anyának, sem a babának nem kell viselni.

Fontos tudni, hogy a vajúdás egy hormonok által meghatározott folyamat. Mivel a bánásmód és az anyai biztonságérzet befolyásolja, hogy a termelődő hormonok leállítják vagy épp serkentik-e a méh összehúzódásait, a szülés óráiban minden kimondott szó és érintés számít. A nő vagy fél, vagy szül, szokták mondani. Egy jó szülészeti irányelv a bánásmód terén is irányt mutat.

A Másállapotot a szülészetben! mozgalom évek óta kihangosítja azt a problémát, hogy az irányelv hiánya fokozza a nők és újszülöttek kiszolgáltatottságát, növeli az „így szoktuk” ellátás esélyét.

„Egységes szakmai irányelveket! Ne a szerencsén múljon!„- állt egy anya fényképes üzenetén.

Sok nő attól fél, hogy a szerencsén múlik, hogy milyen ellátásban lesz része. Ezért is vártuk évek óta a 2019 végén publikált szülészeti irányelvet. Reméltük, hogy megszünteti az idejétmúlt ellátási gyakorlatokat, és biztonságot nyújt a haladó szellemiségű szakembereknek, akiket gyakran ért az a vád, hogy nem a „szakma szabályai” szerint járnak el.

Mi az az irányelv?

A szakmai irányelvek olyan „szisztematikusan kidolgozott állásfoglalások, amelyek segítik az egészségügyi szakembert és a pácienst a megfelelő ellátásra vonatkozó döntésben az adott körülmények között” (ez az Institute of Medicine által elfogadott definíció).

Nem csak az ellátásban dolgozók, hanem a szakpolitikusok és a költségviselők számára is olyan eszköz, melynek segítségével közelebb kerülhet egymáshoz az, amit az egészségügyben nyújtanak, és az, amit a tudományos kutatási eredmények alátámasztanak.

Az irányelv pozitív hozadékai jelentkeznek a páciens, az egészségügyi szakember és az ellátórendszer szintjén is, hiszen az ellátás kiszámíthatóbb, egyenletesebb színvonalú és költséghatékonyabb (pl. kevesebb felírt gyógyszer, rövidebb kórházi tartózkodás, kevesebb műtéti beavatkozás). A páciensek életminősége és elégedettsége javul, a szakemberek pedig világos keretrendszerben, átláthatóbb működési feltételek között dolgozhatnak, és könnyebben hozhatnak tudományos alapokon nyugvó döntéseket.

Hogyan zajlott az új irányelv előkészítése?

Az irányelv ügyében 2018-ban történt előrelépés, amikor megjelent a családbarát szülészetek megvalósítására vonatkozó pályázat. Ennek feltételei közé bekerült, hogy a pályázó vállalja a „Családbarát Szülészet” program keretében kidolgozásra kerülő anya- és bababarát alapelvekre épülő irányelveknek és módszertannak megfelelő működést – miközben ekkor még nem is volt kész ez az irányelv (!).

Bár a COST (The European Cooperation in Science and Technology) állásfoglalása is jelzi, hogy „A szülészeti ellátásra vonatkozó döntéshozatal minden mozzanatába be kell vonni női csoportokat és mozgalmakat, az ellátás tervezésétől kezdve, a megvalósításon át, az értékelésig”, maguk az ellátottak nem vehettek részt érdemben az irányelv-alkotás folyamatában.

Mozgalmunk évek óta igyekezett nyomást gyakorolni a folyamat átláthatósága és az érintettek tapasztalatának becsatornázása érdekében. Többek között adtunk be közérdekű adatigénylést, majd lefordítottuk és Kásler Miklós miniszternek átadtuk a legmodernebb globális szülészeti kezdeményezés ajánlásait is.

Végül 2019 áprilisában egy epizód erejéig bekapcsolódhattunk az irányelv véleményezési folyamatába, sok más szervezettel együtt. Már ekkor is látszott, hogy az irányelv minden egyes egyeztetési kör után távolabb került az eredeti, tudományos bizonyítékokon alapuló, nemzetközi színvonalú szakértői változattól.

A témában érintett valamennyi szereplő: civilek, szakmai és tudományos társaságok, társszakmák képviselői és maga az államtitkár és a minisztérium felkért szakértője is a korszerű irányelv szükségessége mellett tette le a voksot, mellyel szemben a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium képviselői mindvégig következetesen azt az álláspontot képviselték, hogy az valóságtól elrugaszkodott és hazánkban nincs realitása.

Mozgalmunk véleménye ezzel szemben az, hogy

az irányelvnek minden esetben a legfrissebb, korszerű tudományos bizonyítékokat kell közvetítenie, nem szabad, hogy azért ne kerüljenek bele ajánlások, mert ezek a mai magyar rendszerben akár az infrastruktúra (pl. kevés egyágyas vajúdó), akár a humán kapacitás hiányosságai (kevés szülésznő, orvos) miatt nem valósíthatók meg.

Értettük az igényt, hogy legyen az irányelvnek egy olyan kiegészítése, mely elismeri, hogy bizonyos pontok nem tudnak azonnal megvalósulni.  Javasoltuk viszont, hogy konkrét intézkedési javaslatokkal és ütemtervvel azt is határozzák meg, hogy milyen módon lehet a célállapotot elérni.

Ezután az irányelvfejlesztés folyamatáról semmilyen további információnk nem volt, később véletlenül derült ki számunkra, hogy a kész irányelvet az Egészségügyi Közlönyben decemberben már közzé is tették.

Mintha a szülő nő nem lenne döntéshozásra alkalmas felnőtt

Bár többször kértük, hogy ne legyen szempont, hogy mi az, amit az egészségügyi személyzet jelenleg nem tud, végül több ponton is eszerint a szemlélet szerint alakult az irányelv. Olyan ajánlások kerültek bele, hogy a nő például csak akkor szülhet szabadon választott testhelyzetben, vízben vagy császármetszés után hüvelyi úton, ha a szakszemélyzet képes és hajlandó ezekben a helyzetekben is támogatást nyújtani. 

Az irányelvre jellemző atyáskodó, paternalisztikus szemléletben a nő önrendelkezése helyett a szakemberek „megengedhetnek” neki bizonyos tevékenységeket. Nagykorú, cselekvőképes és egészséges felnőttekről lévén szó, mellbevágó olvasni a szüléstörténetekben elhangzó „nem engedtek enni”, „nem kelhettem fel, nem tudtam elmenni vécére se”, „megkérdeztem, bemehetek-e a kádba, de az orvos nem engedte”, „a férjem nem jöhetett be a vizsgálóba”, a „babát elvitték, azt mondták, nem kaphatom meg” mondatokat.

Elgondolkodtató, hogy vajon hogyan maradhatott meg a szülés kapcsán az a fajta szereposztás, hogy a nő az engedélyt kérő, és a szakember az, aki az engedélyt megadhatja – vagy sem.

A nőt ez az irányelv mintha nem tekintené döntéshozásra alkalmas felnőttnek. Jól jelzi ezt az is, hogy a szülő nővel folytatott kommunikációról szóló részből kimaradt a tájékozott döntés fogalma. Vagy amikor azt olvassuk, hogy a szülési tervet, és úgy egyáltalán, a várandós elképzeléseit, kívánságait a szaksegítő „fogadja megértéssel”. A szöveg úgy fogalmaz, hogy az evés-ivás „megengedhető”, holott a rendelkezésre álló tudományos eredmények alapján a vajúdás alatt az evés, ivás tilalma a szabad mozgás korlátozásához hasonlóan, káros gyakorlat.

Nem csak az emberi jogi megközelítésből következik, hogy a nő joga, hogy a saját testét érintő döntéseket meghozza, hanem a tudományos kutatások is azt támasztják alá, hogy az élettani szülés pozitív kimenetelét elősegíti, ha a vajúdó nő igény szerint eszik, iszik, testhelyzetét szabadon változtathatja.

A most megjelent irányelvben ezek engedélyezése(!) a személyzet előjoga maradt, holott minden támogatandó lenne, ami az élettani szülést segíti, hisz ez egyben császármetszés-prevenció is, azaz közvetetten elősegíti az anyai komplikációk és halálozások számának csökkentését is.

Nem elvárja, hanem megtűri a nőközpontú, korszerű ellátást

Sokak szerint az irányelv végleges változata nagy előrelépés, hiszen számos haladó gyakorlat szerepel benne (gátvédelem, szabadon választott testhelyzet, evés-ivás, ambuláns szülés), melyeket 5-10 évvel ezelőtt elképzelhetetlen lett volna ajánlásként megfogalmazva látni. Összefoglalóan azonban azt mondhatjuk, hogy az irányelv ezen gyakorlatok támogatását nem várja el minden intézménytől, hanem csak megengedi annak, aki már amúgy is csinálja.

Szembetűnő, hogy a neonatológia, vagyis az újszülöttek ellátása területén jóval határozottabb előrelépést követel meg: „Az előző ajánlások teljesítésének érdekében minden szolgáltatónak feladata, hogy biztosítsa a szülészeti dolgozók továbbképzését a szülés utáni azonnali bőrkontaktus és aranyóra fontosságának megismerése érdekében„. Üdvözlendően karakán abban is, hogy a nő kísérője a műtőben is jelen lehessen császármetszés esetén.

De vajon miért nem ilyen határozott a szülészet azon kérdéseiben, melyek a nő vajúdásának, önrendelkezésének támogatásáról szólnak? A szülés kísérésének gyakorlatán, a rutinszerű gátmetszésen, a hátra fektetett helyzetben zajló kitolási szakon ennyire nehéz változtatni?

E téren az ajánlások gyengültek, és úgy tűnik, nem számít, hogy mi a jelenlegi tudományos konszenzus, ha az a magyar gyakorlattól különbözik, akkor nem kerülhet bele az irányelvbe. Mindemellett pedig a szülészeti ellátásban különösen gyakori hálapénz kérdésével sem foglalkozik, miközben a hálapénz-rendszer bizonyítottan növeli a felesleges, káros beavatkozások számát. (Erről részletesebben a K-Monitornak a Mércén is megjelent elemzéseiben olvashattok; a szerk.)

Tehát nem az egészségügyi intézmények működését igyekszik felzárkóztatni a korszerű tudományos bizonyítékok színvonalához, hanem az evidenciákat próbálja lehúzni ósdi, de széles körben elterjedt gyakorlatok szintjére.

Ahelyett, hogy elvárná, csak megtűri a nőközpontú, korszerű ellátást. Ezt gyakorlatilag el is ismeri az irányelv azzal, hogy az „ajánlások szintjeinél” (ami azt mutatja, hogy egy adott egészségügyi szakmai ajánlást milyen erős tudományos bizonyíték támaszt alá) bevezeti a „Hazai szakértői véleményen alapuló ajánlások” szintjét, vagyis jóformán kimondja, a klinikai vizsgálatok, tudományos sztenderdek által elismert szempontok után Magyarországon van még egy szint: az, amit a hazai szakértők gondolnak vagy alkalmazni tudnak.

Hogy teljesebb képet kapjunk az irányelv anyai fogadtatásáról,  megkérdeztük az Ablak a világra projekt (több ezer kitöltéssel rendelkező anyai visszajelzéseken alapuló szülészeti információs adatbázis) megalkotóját is, aki azt tapasztalja, hogy az új szülészeti irányelv kapcsán a leggyakoribb anyai érzések a düh, a csalódottság és a tanácstalanság.

Az elvétve hallható bizakodó hangokat is beárnyékolja, hogy az irányelvet olvasva az embernek az az érzése, mint a mesében, hogy kapott is ajándékot, meg nem is, és felmerül a kérdés, hogy ilyen körülmények között mikor várható változás a szülészeti ellátásban vagy várható-e változás egyáltalán.

Ahogy a projekt létrehozója, Pleván Tímea fogalmaz, az irányelv megszületését várva azt gondoltuk, egy olyan dokumentum készül, ami feketén-fehéren lefekteti a szülészeti ellátás szabályait, és új alapokra helyezi a jelenlegi gyakorlatot. Részletes, mindenre kiterjedő szakmai irányelvet vártunk, ami iránymutatásul szolgál a szaksegítség számára is, és tájékozódást nyújt a kismamáknak is.

Hogy szerepelnek benne az eddigi gyakorlatok, a legfrissebb kutatásokkal alátámasztva azok helyességét, vagy rámutatva azok helytelenségére, és utóbbi esetben elvárja az azokkal való felhagyást. Ezzel szemben született egy puha, célkitűzések és következmények nélküli, nem túl részletes ajánlás.

Nem szab határidőt a tudományosan alátámasztott jó gyakorlatok elsajátítására és bevezetésére. Nem kezeli a szülő nőt kompetens felnőttként, miközben fenntartja az orvos és az anya közötti alá-fölérendeltségi viszonyt és azt a függő helyzetet, amiben az ösztönöknek való engedelmeskedés harmadik fél engedélyéhez kötött.

Hiába szerepel például, hogy ajánlott a rutin beavatkozásokat kerülni, ha nem definiálja, hogy ez mit takar, és milyen gyakorlatot vár el helyette. Hiába írja, hogy a fertőzés és az ezzel járó magzati megbetegedés kockázata miatt csak szükséges gyakorisággal ajánlott a hüvelyi vizsgálat, ha nem mondja meg, hogy ez konkrétan milyen időközönkénti vizsgálatot jelent.

Ez az irányelv nem segíti hozzá az anyákat sem az informáltsághoz, sem a tudatos felkészüléshez. Puha ajánlásaival, elnagyoltságával konzerválja a jelenlegi állapotokat. Joggal teszik fel az anyák a kérdést, hogyan lehetséges, hogy olyan területen, mint az orvostudomány, nem kell követni a kutatási eredményeket?

Hogy lehet, hogy olyan szakmai irányelv születik, ami a „20-30 éve így szoktuk, nem szeretnénk változást” – politikáját támogatja az anyák, a babák, a családok és összességében a társadalom érdekeivel szemben?