„A kórházak állapota rendben van, de az egészségügyben változtatni kell. Első lépés az állami és magántulajdon szétválasztása lesz.” ( Orbán Viktor, Kötcse, 2018. szeptember)

Nagyon nagy vihart kavart, és még több találgatásra ad okot a miniszterelnök fenti két mondata az egészségügy jövőjéről.

Mindenképpen érdekes és meglepő felvetés, különösen ami a megnyilatkozás első részét illeti: „A kórházak állapota rendben van.” Orbán Viktor negyedik miniszterelnöki ciklusát indító beiktatási beszédében ugyanis még azt mondta, hogy „a népbetegségeket radikálisan visszaszorítjuk, és ennek érdekében nem riadunk vissza az egészségügy ésszerűsítésétől, és erős ösztönzők bevezetésétől sem.”

Bevallom, én akkor nagyon örültem, hogy ez tőle elhangzott. És kíváncsian vártam, az egészségügyi kormányzat mit tesz le az asztalra. Most, Nagy Anikó egészségügyi államtitkár lemondásával újfent bebizonyosodott, hogy az  egészségpolitikának, az elmúlt minimum négy évhez hasonlóan, továbbra sincs súlya.

Megmutatkozott ez már az ÁSZ-elnök augusztusi megnyilatkozásakor is, amikor Domokos László teljesen nyíltan nekiment a kórházvezetőknek – mintha az egészségügyért felelősséget viselők csak kórházak és azok vezetői lennének – és köntörfalazás nélkül azt mondta, hogy a kórházak gazdálkodása nem átlátható  illetve korábban kiderült, megszűnik annak a lehetősége, hogy mindenféle kivételes szabályok szerint gazdálkodjanak ezek az intézmények. Akkor látható volt, hogy ’kívülről osztottak lapot’, az egészségügyi vezetést, amely a kancellária-rendszer ellen foglalt állást, nem tekintették egyenrangú partnernek a megindult játszmában.

Utána tartottak egy kormányülést is az egészségügy helyzetéről, ahol kulcsmondatként elhangzott, hogy a magyar egészségügy nem forráshiányos (!!). A magyar kormányzat az állami egészségüggyel kapcsolatos, hosszú évek óta kimondatlan (?) álláspontja az, hogy a rendszer nem hatékony, ezért nem kap több pénzt, és ezt most nyíltan vállalták. Összességében mégis úgy tűnt, elkezdtek foglalkozni az egészségüggyel, bár talán nem úgy, mint ’üggyel’, hanem mint egy újabb megregulázandó területtel.

Orbán Viktor fenti félmondata tehát ebbe a térbe érkezett, és – egy időre legalábbis – pontot tett a diskurzus végére. A miniszterelnök kötcsei megszólalása tükrében úgy tűnik, mégsincs szó arról, hogy valaki meg szeretné tudni, miért nem működik a magyar rendszer, miért termel adósságot évről évre, és hogy miként lehetne ebből kitörni, nem kell foglalkozni betegutakkal, minőséggel, betegjogokkal, kapacitáshiányokkal stb. Mégsem az állami rendszer az, amivel elsődlegesen foglalkozni kell „de az egészségügyben változtatás kell. Az első lépés az állami és a magántulajdon szétválasztása lesz.”

A NER előző ciklusbeli egészségügyi tevékenysége tükrében egyáltalán nem meglepő, hogy ez az első, legfontosabb lépés, hiszen az „elmúlt nyolc év” egészségpolitikájának egyenes következménye volt a magánegészségügy megerősödése, funkcióváltása, közönségének kiszélesedése, amely betudható az állami rendszer hiányosságainak, ahogyan azt többször leírtuk itt a Mércén is.

Ezzel párhuzamosan pedig megkezdődött-folytatódott a fideszes holdudvar térnyerése a szektorban. Számomra a nyár folyamán mégis úgy tűnt, a kormányzat végre felismerte, hogy azt a problémahalmazt, amit ma a magyar állami egészségügy jelent, valahogy meg kell oldania. De a kötcsei kijelentéssel illúzióim teljes mértékben szertefoszlottak.

Ma már egyértelmű, az egészségügyi kormányzatnak nem feladata a rendszerépítés; a gondok megoldása kívülről várható, a fiskális szemlélet végleg uralkodóvá válhat a szektorban, egészségpolitikai diskurzus nélkül, a magánszektor további erősödésével.

Ami az állami és magán szétválasztását illeti, amely amellett, hogy a kettő mély és sokrétű összefonódása miatt kvázi lehetetlen feladat, és rengeteg erőforrás – pénzt és szakértelmet igényel – , számomra csak tűzoltó jellegű intézkedésnek tűnik, még akkor is,  ha olyan hatalmas szektornak, mint a CT és MR szolgáltatások újraállamosítása is felmerült hírként.

Az állami rendszer rendbetételének elodázása miatt a magán ugyanis rátelepszik a kötelező rendszerre, és a magyar sajátosságoknak köszönhetően ma már van, ahol megfojtja az utóbbi működését. Innen nézve érthető cél a magán és az állami szétválasztása  – például a kormány fenti újraállamosítási terve –, hogy megoldja az ellátási anomáliákat (szakemberhiányt). (Amennyiben ez a cél, és nem a jól működő és jövedelmező képalkotó szektor nyereségszerzési célból történő bekebelezése.) Az is érthető lenne, ha a kormány esetleg olyan helyzeteket akarna megelőzni, mint a székesfehérvári, ahol komplett szakembergárda alapított magánkórházat.

A kérdés csak az, hogy az államosítás, vagy hasonló, egyszeri lépések önmagukban mit oldanak meg rendszerszinten, ha közben egyébként a magánegészségügy a köz kárára folyamatosan erősödik,

ráadásul Fidesz-közeli üzletemberek vagyonát gyarapítja és a kiegészítő biztosítás rendszerére vonatkozó koncepció kidolgozása zajlik ahelyett, hogy az állami rendszer forrásait elemezné, rendezné, módosítaná a kormányzat.

Visszatérve a CT-s, illetve a székesfehérvári példákhoz, azok jól mutatják, hogy a magánszektor erősödésének a kulcsszereplője az egészségügyi munkaerő, amely azért vándorol a magánszférába, mert ott normálisan meg van fizetve, kevesebb kockázat (sürgős, kockázatos esetek szelektálása) mellett kevesebbet kell dolgoznia. Az egészségügyi szakemberek száma véges; amíg az állami szféra nem tud fizetésben, kiszámíthatóságban és munkakörülményben legalább annyit nyújtani, mint a magánrendszer, addig csak diktátumokkal lehet visszaterelni a munkaerőt az állami rendszerbe.

Tehát alapkérdés, hogy a magán és az állami szféra között az egészségügyi munkaerő hogyan oszlik meg, hogyan ingázik. Az európai régióra egyébként jellemző, hogy a legtöbb ország lehetővé teszi a szakemberei számára, hogy mindkét szektorban dolgozzanak – ez alól Dánia és Ciprus jelent kivételt, azonban több államban szabályozzák, hogy milyen arányban van erre lehetőség, írja a WHO 2016-os körképében. Egy magyar orvosok körében végzett felmérés szerint a megkérdezettek 10 százaléka már egyáltalán nem dolgozik a közfinanszírozott rendszerben, 73 százalékuk viszont az állami és a magánellátásban egyaránt részt vesz.

A kötcsei kijelentés kapcsán a találgatások másik része a magánbiztosítási rendszer átalakítására vonatkozik. Sajnos nem tudjuk, mire készül a kormányzat, bár Kásler Miklós legutóbbi interjújában három héten belül (!) ígér egy első változatot a kérdés rendezésére.

Azt azonban tudjuk, hogy ma Magyarországon a magánegészségügy egyfajta párhuzamos rendszer az állami mellett, amellyel kapcsolatban a fő elvárás, hogy jobb minőségben és gyorsabban nyújtson szolgáltatást a kötelező egészségbiztosítás rendszerénél. A piacot csak igen kis mértékben uralják biztosítók, ez azonban nem csak Magyarországon van így. Ez általános jelenség a WHO Európai Régiójában, a párhuzamos típusú magánbiztosítói piac csak Ausztriában, Belgiumban és Írországban nagy.

A magyarhoz hasonló párhuzamos típusú magánbiztosítási szektor azokra az országokra jellemző, ahol a kormányzatnak nincs világos stratégiája a magánbiztosítás szerepét illetően (ld. WHO uo.).

A stratégia hiányát egyértelműen érzékeljük Magyarországon is.

Emellett az európai régióban viszonylag szűk azoknak az országoknak a köre, amelyekben a magánbiztosításnak kiegészítő szerepe van, azaz az állami szolgáltatási csomagon túli szolgáltatások finanszírozására, vagy önrészek fedezetére szolgál. Ezekben az országokban az önkéntes egészségbiztosítás szerepe sokkal hangsúlyosabb, lényegesen nagyobb piacot jelent. Ez a kiegészítő magánbiztosítás (szak)politikai szempontból sokkal kedvezőbb visszhangra talál.

Az állami rendszer szolgáltatási csomagjának meghatározásával a kiegészítő rendszerben nyílik lehetőség a nem költséghatékony ellátások igénybevételére, illetve több országban önrészek (pl. gyógyszer) fedezetére szolgál a magánbiztosítói rendszer. A költséghatékonysági alapon álló egészség-gazdaságtani megfontolások szerint ez inkább közvetít egy – hasznossági alapú – igazságosságot, mint a párhuzamos modell. Véleményem szerint még ez is csak méltányossági kritériumokkal kiegészülve tekinthető ‘igazságosnak’, ha egyáltalán erről a fogalomról az egészségügy kapcsán beszélhetünk. (Mostanában azt gondolom, hogy végső soron egy kritériuma létezik az igazságnak az egészségügyben, az pedig a sok, azonos kvalitású, emberileg és szakmailag is jó orvos.) A magán és az állami elválasztása igazából egy ilyen rendszerben lenne jól érzékelhető.

A magyar modell viszont jócskán elbillent a párhuzamos rendszer irányába. A kormányzattól nem idegenek az unortodox megoldások, de az ortodoxián belül is  felmerülnek kérdések ezzel kapcsolatban.

Ha új – akár kötelező –  biztosító színre léptetésével akar piacra lépni a kormányzat, akkor annak – elvileg – mindenképpen az EU szabályainak megfelelően kell működnie. Az EU-n belül pedig a belső piaci és versenyszabályoknak kell megfelelniük a biztosítóknak, a verseny és a fogyasztóvédelem jegyében. Az EU-s szabályoknak való megfelelés számos kérdést felvet, mindenesetre ezek alól csak akkor mentesülhet a magánbiztosítási piac az egészségügyben, ha a kormányzat bizonyítja, hogy egy olyan rendszerről van szó, amely részben vagy egészben alternatívát nyújt az állami egészségügy rendszeréhez képest, megfelel szükségességi, arányossági kritériumoknak, nem szelektál a betegek között, stb.

Ezzel összefüggésben kérdés továbbá, hogy kikre terjed majd ki egy ilyen biztosítási lehetőség, amennyiben nem kötelező rendszerről lesz szó (márpedig az államival párhuzamos rendszert működtető kötelező biztosítást bevezetni tényleg unortodox lenne). Az EU-ban magánszemélyként, munkáltató ösztönzésével történő csatlakozás egyaránt elterjedt,

de általános és bizonyított az a vélekedés, hogy az egyenlőtlenségek növelőjeként néznek a magánbiztosítási szektorra, amelynek a vagyonosabb, iskolázottabb, és elsősorban városi lakosság a részese.

Éppen emiatt az utóbbi években tendencia az állami rendszerek megerősítése, amelynek következtében a magánrendszerben biztosítottak száma folyamatosan csökken. Illetve a magánbiztosítások adókedvezményekkel való ösztönzése is csökkenő tendenciát mutat. Egyébként jelenleg, hosszú évek ösztönző adópolitikája után Magyarországon is ez a helyzet.

Ezek mellett további kérdés, hogy lehet-e a magánbiztosítói szektor működésére hatása egy állami felügyeleti szervnek. Ebbe benne foglaltatik a kérdés, hogy ki végezheti egyáltalán a magánbiztosítók felügyeletét. Ez a feladat általában a pénzügyi szektoré, kérdés az is, hogyan vonható be az egészségügyi kormányzat ebbe a munkába, támaszthat-e elvárásokat a magánszolgáltatókkal szemben a mostani rendszer biztosítási alapon történő konszolidációja esetén. Az egyik egészségpolitikai tétje ez lenne a dolognak. Hogy tudjuk, mi történik a magánszolgáltatóknál, illetve hogy valamilyen egységes minőségügyi normarendszer bevezetésre kerüljön. Persze nehéz olyan körülményt számon kérni a magánszolgáltatókon, ami az állami szektorban is hiányzik.

Mégis azt gondolom, hogy az egészségügyi munkaerő magánszektorba vándorlása, és az állam által biztosított más ‘ösztönzők’ elég segítséget jelentenek a szektor növekedéséhez. Az átláthatóság megteremtése fontos, akár a magánbiztosítások szerepének növelésével is, de nem értenék egyet egy olyan megoldással, ahol a magánszolgáltatók szakmai felügyeletéért ‘cserébe’ akár a beteg által befizetett járulék (szociális hozzájárulási adó), akár a NEAK által szokásosan fizetett finanszírozási díjtétel meghatározott százaléka a magánszolgáltatót illetné – a maihoz hasonló párhuzamos rendszerben –,  ahogyan az időről időre felmerül szakértői javaslatokban.

Igazságossági probléma szerintem ’csak’ a magánszolgáltatást igénybe vevő beteg oldaláról merül fel, hiszen ő valóban kétszer fizet, és egyszer sem keveset. A magánbiztosítási rendszer erősítése az ő helyzetét javítaná, hiszen az időnként felmerülő nagy összegű egészségügyi kiadások kockázatát térítené, illetve általában lenne hatása a ma átláthatatlan (és szemtelen) árképzésre.

Ettől persze még kétszer fizet, aki magánellátást vesz igénybe, ez valóban igaz. De ellátáshoz jut. Mármint meghatározott típusú ellátáshoz. A társadalom azon része pedig, amely nem tud rendszeresen biztosítási díjat fizetni, vár az állami rendszerben, ahová a privát biztosított is fordulni lesz kénytelen idősebb korában, amikor jóval több pénzért kötnének majd vele szerződést, vagy egy súlyosabb betegség, vagy sürgős szükség esetén, amit a magánbiztosítók, magánszolgáltatók nem orvosolnak. (Amíg Csányi Sándor meg nem szervezi a magán sürgősségi ellátást.)

Számos más dimenziót lehetne még az ügy kapcsán vizsgálni,

de a legfőbb kérdés mindig az a magánegészségügy kapcsán, hogy tényleg ez-e az egyetlen módja a forrásbevonásnak?

Történt-e az utóbbi (kétszer) nyolc évben alapos vizsgálata annak, hogy milyen forrásai vannak a magyar egészségügynek, és ezeket hogyan lehetne bővíteni, megtörtént-e az adó- és járulékrendszer elemzése? Tényleg csak az segíthet az egészségügyön, ha bármilyen konstrukcióban is, de még jobban magánosítjuk azt? Főleg úgy, hogy a lakosság nagy része adóemelést is hajlandó lenne elviselni azért cserébe, hogy az állami egészségügy legyen működőképes?

Mindenesetre, ha valóban úgy erősödik tovább a magánszektor, hogy az állami rendszer rendbetétele elmarad, akkor azoknak, akik az állami rendszerben tudnak csak gyógyulni, nagy szükségük lesz arra, hogy elhiggyék: a kórházak helyzete rendben van. A magánegészségügyre fókuszálva viszont népbetegségeket visszaszorítani nem fogunk tudni.