A koronavírus elterjedése korábban elképzelhetetlen módon lassította le a termelési folyamatokat és a mindennapi életünket – de van, aminek még a járvány sem tud megálljt parancsolni. Embriók fogannak, várandósságok haladnak tovább és a szüléseket sem lehet felfüggeszteni – a nők és családok eddigi elképzeléseit, az ellátás szokásos menetét viszont gyökeresen megváltoztatta az egészségügyi vészhelyzet. A szülés előtt álló nőknek most a megszokottnál jóval több bizonytalansággal kell szembenézniük.

Magyarországon a járvány kirobbanása miatt az eddiginél is égetőbb problémává vált az egészségügyi rendszer alulfinanszírozottsága, most nem lehet félresöpörni a szakember- és eszközhiány kérdéseit. Érthető módon az akut ellátást nem igénylő esetekben, így a reproduktív egészségügyben is amennyire csak lehet, minimalizálják az egészségügyi dolgozók találkozásainak számát a páciensekkel. Csak a legszükségesebbnek ítélt szűrővizsgálatokat, beavatkozásokat végzik el és a legtöbb kórházban csökkent a szülés utáni kötelező benntartózkodás ideje is.

A krízishelyzet így teret nyithat a reproduktív egészség, a várandós gondozási rendszer, a szülészeti ellátás és a gyermekágyi időszakban nyújtott intézményes ellátási struktúrák vizsgálatára, a bevett gyakorlatok értékelésére mind az egészségügyi szakembereknek, mind a nőknek és családoknak.

Érvényes ajánlások

Az ÁEEK honlapjáról szabadon letölthetők a szakmai kollégiumok ideiglenes eljárásrendre vonatkozó utasításai, a reproduktív egészségüggyel kapcsolatban elsősorban a szülész-nőgyógyászati, a neonatológiai és a védőnői ajánlások relevánsak.

A szakmai kollégiumok a következő intézkedéseket tartották indokoltnak:

• Szigorú látogatási tilalmat vezettek be, a hozzátartozók még a kórház épületébe sem léphetnek be.
• A terhesosztályokon csak a nemzetközi protokolloknak megfelelő rendszerességgel lehet kérni ultrahang vagy NST vizsgálatokat.
• A terhesambulanciákon csak a panaszos és veszélyeztetett státuszú várandósokat látják el.
• A genetikai szűrővizsgálatok elvégzését csak a terhességi korhoz kötött, halaszthatatlan vizsgálatokra korlátozzák, ezek besorolása a vizsgálatot végző orvosra van bízva.
• Ez alól kivétel szülés idején egy fő, dúlával (asszonytársi segítő, a szülő nő pszichológiai-fizikai támogatásával foglalkozik) tervezett szülés esetén vagy a hozzátartozó, vagy a dúla lehet jelen.
• Azokban az esetekben, ahol nem merül fel a koronavírus-fertőzés gyanúja, törekedni kell az anya és az újszülött korai hazabocsátására.
• Biztosítani kell a sürgős- és az időkorláthoz kötött műtétek elvégzését, ide tartozik az abortusz is.
• Azokban az esetekben, ahol a vírusfertőzés gyanúja nem áll fenn, a szülőszobai ellátás változatlan marad, a családbarát szülészeti irányelvvel összhangban biztosítandó az aranyóra, a késleltetett köldökzsinórellátás.
• Fertőzésgyanús vagy igazoltan fertőzött anya esetén az újszülött ellátásához a megszokottnál kétszer több orvos és nővér jelenlétét kell biztosítani.
• A fertőzés az anyatejben nem mutatható ki, azonban a vírus elleni antitest megjelenik benne, ezért a szoptatás és anyatejes táplálás kifejezetten támogatandó az igazoltan fertőzött anyák esetében is. A cseppfertőzés kockázatát szükséges csökkenteni: alapos kézmosással a gyerek érintése előtt, sebészi maszk megfelelő viselésével, puszilgatás elkerülésével. Elkülönítés esetén is kerülendő a tápszer automatikus adása, a lefejt anyatejet igazolt fertőzés és súlyos légúti tünetek esetén is előnyben kell részesíteni.
• Igazolt vagy gyanús fertőzés esetén is a rooming in ellátás (anya-baba egy szobában) javasolt, a szoptatás idején túl azonban az újszülöttet az anyától 2 méterre kell elhelyezni, az anyának fertőtlenítőszereket és védőeszközöket kell biztosítani, hogy az újszülött védelméről gondoskodhasson.
• Akkor, és csakis akkor ajánlott az anya és a baba elválasztása, ha ezt valamelyikük súlyos betegsége, egészségi állapota indokolja. Minden más esetben egyéni mérlegelés alapján kell dönteni, figyelembe véve az anya tájékozott beleegyezését, a kórházi logisztikát és az aktuális járványügyi helyzetet.
• Az újszülöttjétől elkülönített anyát akkor sem indokolt eltiltani az újszülött látogatásától, az ápolásban való részvételtől (kenguruzás, szoptatás) ha fertőzése gyanús vagy igazolt.
• Újszülött-intenzív osztályokon a látogatást akkor is lehetővé kell tenni a szülőknek, ha az anyát már hazabocsátották.
• Törekedni kell a hazaadásra 48 órás korban. Ha a házi gyerekorvos biztosítja az otthoni ellenőrzéseket és az időhöz kötött vizsgálatokat elvégezték a kórházban, 24 órás kori hazaadás is megtörténhet.

Valós kilátások

A fenti javaslatok párhuzamosak a WHO terhességre, szülésre, szoptatásra vonatkozó koronavírus-specifikus útmutatásával. A járványügyi intézkedések terén most a világ minden táján hivatkozási alapot jelentenek a WHO protokolljai, információi – azonban ez a szülészeti ellátásban ahogy az elmúlt évtizedekben, úgy most, a krízis idején sem jellemző sok helyen.

A kórházakban világszerte megtiltják a kísérők jelenlétét a szülésnél. Egy ausztriai beszámolóban a szülés várható időpontja előtti mesterséges indítást ajánlották egy mindenórás nőnek, hogy még a kórházak, egészségügyi dolgozók olaszországihoz hasonló túlterhelődése előtt megszülessen a kisbabája – és Magyarországról is hallottunk már hasonló történeteket. A szomszédos Szlovéniában megtiltották a bábáknak, hogy otthonszülést kísérjenek a járvány idején és van olyan kanadai tartomány is, ahol hasonló intézkedést vezettek be. Franciaországban pedig a fertőzésgyanús anyákat elválasztják újszülöttjeiktől – ha beigazolódik a koronavírus gyanúja, akár két hétig is tarthat a szeparáció.

Magyarországon a szülészeti ellátásra jellemző, hogy az egyes kórházak működése, protokolljai egymástól gyökeresen eltérnek.

A központi előírásokat, mint a fenti ajánlásokat vagy az egészségügyi államtitkár állásfoglalását nem veszik figyelembe. Országszerte több kórházban megtiltották a kísérő jelenlétét a vajúdás és a szülés alatt, például Győrben. Pécsett és más kórházakban a hiánycikknek számító (és kifejezetten drága) védőfelszerelések beszerzésével osztályhelyzet alapján korlátozzák az együttszülést.

A Másállapotot a szülészetben-mozgalom oldalán az anyák beszámolói szerint sok helyen nincs hivatalos tájékoztatás a szülészetek részéről, azonban nem engedélyezik az apák jelenlétét a szülőszobán.

Van olyan budapesti kórház, ahol az előzetes császármetszés után hüvelyi szülésre készülő nőket programcsászárra írják ki – miközben általános érvényű direktíva, hogy a rendelkezésre álló vértartalékok véges mennyisége és az egészségügyi dolgozók leterheltsége miatt ne végezzenek felesleges műtéteket.

Az apás szülés kétségessége okozta bizonytalanságot tovább fokozza, hogy a legtöbb magyar kórházban felülvizsgálták a bevett szokásnak számító választott orvossal, szülésznővel való szülés lehetőségét. Magyarországon a várandósok több, mint kétharmada szül előre felkért orvossal és/vagy szülésznővel – ehelyett most az épp ügyeletes szakemberek látnak el mindenkit. Vagy, ahogy arról többen is beszámoltak a dúlák, szülési jogokkal foglalkozó aktivisták internetes fórumain, mesterségesen beindítják a szüléseket, hogy a választott orvos ügyeleti idején szüljenek a nők.

Az intézmények kommunikációja szerint az új szabályokra az egészségügyi dolgozók és az ellátásban részesülő anyák és újszülöttek érdekében van szükség. Az egyik oldalon muszáj figyelembe venni az egészségügyi dolgozók biztonságát, mindannyiukra egyre több feladat hárul: külön ellátási útvonalakat kell kialakítani a fertőzésgyanús és a tünetmentes pácienseknek, le kell fedni a 3 év alatti kisgyerekkel otthonmaradó, a 65 év feletti és a koronavírus-fertőzött orvosok és szakdolgozók műszakjait is.

Sem az orvosok, sem a szülésznők, ápolók nem rendelkeznek elegendő védőfelszereléssel, így napról napra a saját egészségüket kockáztatják, sokszor csupán elégtelen részecskeszűrési tulajdonságú, önkéntesek által varrt textilmaszkokat viselve.

Egyértelmű, hogy az ő érdekükben szükséges minimalizálni a kórházakban megjelenő emberek számát.

De amikor a nemzetközi és országos ajánlásokkal, utasításokkal szembemenve kitiltják az apákat a szülőszobákról és az ezt nehezményező szülőpárokat „önzőnek és felelőtlennek” nevezik, felmerül a kérdés, hogy az efféle intézkedések bevezetésekor tényleg ott lebeg-e az anyák és az újszülöttek jóléte is az intézményvezetők lelki szemei előtt.

A rettegő nők nehezebben szülnek

Arról, hogy miért problémás a hálapénz-rendszerrel szorosan összefüggő orvosválasztás a szülészetben, már írtunk korábban.

A most kialakult helyzet megértéséhez inkább azt érdemes látni, hogy a  felmérések szerint a nők fő motivációja az orvos- és/vagy szülésznőfogadáshoz a várandósság során megismert szakember(ek) jelenlétének biztosítása a szülésnél. Ezt pedig feltehetően azért szeretnék, mert jelentős szemléletbeli különbségek vannak az egyes szakemberek között illetve az ellátást alapvetően meghatározó protokollok kórházról kórházra változnak.

A várandósgondozás és a szülészeti ellátás nem csak járvány idején átláthatatlan, ezért a nők az ebből következő bizonytalanságot a szakemberek felfogadásán túl leginkább egy választott partner (leggyakrabban az apa) jelenlétével próbálják ellensúlyozni.

A vajúdás és szülés összetett, hormonvezérelt folyamatában kulcsfontosságú a szülő nő érzelmi állapota: a félelem, a szorongás és az ezek következtében felszabaduló stresszhormonok mind gátolják a vajúdás haladását, sőt le is állíthatják azt. (Dérné, 2019) A szülés önmagában is előidézhet stresszállapotot (az ismeretlentől való félelem, a magzat iránti aggódás miatt), a járványhelyzetben pedig felerősödhetnek ezek az érzetek, gondolatok, így különösen fontos lenne a támogatás.

Azt számtalan kutatás bizonyította, hogy a vajúdás és a szülés alatti folyamatos támogatásnak, amit a szülő nő kísérője biztosíthat, megannyi pozitív hatása van. A vajúdás rövidebb ideig tarthat, kevesebb gyógyszeres fájdalomcsillapításra és császármetszésre lehet szükség és az újszülött Apgar-értékei (ez a mérőszám a baba egészségi állapotára vonatkozik) is jobbak lehetnek, ha végig ott van valaki a szülő nővel, hogy érzelmi – fizikai támogatást nyújtson. (Medforth és tsai.,2017)

Magyarországon eleve túl kevés szülésznő van, az egy vajúdó nő – egy szakember arány kórházban általában alapesetben is csak akkor valósul meg, ha a szülésznőt előre felfogadják. A jelenlegi helyzetben még kevesebb esély van arra, hogy az épp ügyeletes szülésznőknek kapacitása lesz efféle jelenlétre.

Vajon mindezt összevetve megéri megtiltani, hogy az anyával egyébként egy háztartásban élő, tünetmentes apák részt vegyenek saját gyerekeik születésén? Mérlegelték a főorvosok, hogy az anyák, az újszülöttek és a dolgozók egészségének a kevesebb műtét és beavatkozás (ezáltal kevesebb érintkezés a szülő nőkkel) vagy az apák távoltartása tesz-e jobbat? Mit tudnak az együttszülést tiltó kórházvezetők, amit a WHO, a Nemzetközi Bábaszövetség vagy az EMMI szakmai kollégiuma nem? A krízishelyzet kezdete óta hozott szülészeti döntések azt sugallják, a nők testi autonómiája, a családbarát – bababarát elvek sok helyen csak a felszínen fontosak.

Ahogy a legtöbb „fejlettnek” titulált országban, úgy Magyarországon is jellemző, hogy a nők ismeretei a saját testükről, a terhesség és a szülés folyamatáról gyakran hiányosak. Ez az űr a modern szülészeti ellátórendszer kialakulásával párhuzamosan alakult ki, ahogy annak főszereplői eltulajdonították a szakértői pozíciót e téren, és a szülések otthonról kórházakba kerültek. (Murphy-Lawless,1998)  Az első szülésre való készülés egyet jelent az ismeretlenre való felkészüléssel – de ez itt (ahol nem látnak testközelből szülést a sajátjuk előtt a nők) és most, a napról napra változó kórházi szabályok tükrében még inkább igaz.

A közösségi médiában sokan számolnak be félelemről, hiszen a járványügyi intézkedések kihúzták a lábuk alól a talajt: a terveikkel ellentétben országszerte partner nélkül, ismeretlen szakemberekkel szülnek a nők. Ez a kialakult helyzet is arra figyelmeztet, amit a perinatális (terhesség, szülés és gyermekágy alatti) időszakkal, jogokkal foglalkozó szakemberek, aktivisták és nemzetközi szakértő szervezetek (mint a WHO) évtizedek óta hangoztatnak: a várandósgondozás és a szülészeti ellátás bábai modellben a legbiztonságosabb. (A bábai modell és a vírus okozta vészhelyzet összefüggéseiről horvát aktivistatársunk, Daniela Dandric remek cikket írt, ezért a következőkben inkább a magyarországi helyzetre koncentrálunk.)

Otthon szülni most is biztonságos

A járványhelyzet szempontjából érdemes lenne az önálló szülésznői gondozásra (amikor a várandósgondozást, a szülés és a gyermekágy kísérését a szülésznő végzi, orvos csak szükség esetén látja az anyát) és az otthonszülésre mint létező és biztonságos alternatívára tekinteni. Annak esélye, hogy otthon akár az anya, akár az újszülött megfertőződik, nagyon alacsony, hiszen a család a szülésznőn (bábán) kívül mással nem érintkezik. A védőfelszereléssel nem megfelelően ellátott szülészeteken ezzel szemben legalább egy fél tucat emberrel találkoznak az ott tartózkodásuk során.

Az otthonszülés másik pozitív hozadéka, hogy csökken a járvány miatt egyébként is sokszorosan túlterhelt egészségügyre nehezedő nyomás, humán és infrastrukturális oldalról egyaránt.

Bár a megkérdezett bábák szerint a járvány miatt valamennyire felértékelődött az otthonszülés lehetősége, az itthoni bábapraxisok képtelenek lennének ennél több anyát vállalni. Valószínűleg más lenne a helyzet, ha össztársadalmi és szakmai oldalról is nagyobb lenne az otthonszülés támogatottsága. Bár 2011 óta rendelet szabályozza, még mindig a biztonságos/nem biztonságos dilemma kapcsán jelenik meg a közbeszédben, a praxisokat működtető bábák pedig sokszor találkoznak azzal a jelenséggel, hogy a kórházi szakemberek nem tekintik őket szakmai partnernek.

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium (SZNSZK) a krízishelyzetben is azzal érvel, hogy a kórházi szülés most fokozottan biztonságosabb, ugyanis sem a szülőnők, sem környezetük, sem pedig a szülést vezető szakember nincs szűrve, védőeszközzel ellátva a fertőzés ellen.

Az érvelés gyenge lábakon áll, hiszen a kórházi dolgozókat sem szűrik, (lásd. fertőzötten dolgozó szegedi orvos) és tudni lehet, hogy védőfelszerelés – ellátmány is akadozik. Vajon a kórházi szülészeten dolgozó szülésznő, orvos találkozik-e több emberrel a munkája során, vagy az a bába, aki önkéntes karantént tart és csak az elvállalt anyákhoz jár ki (akik szintén vállalják, hogy a várandósság utolsó heteiben önkéntes karanténban vannak) megfelelő védőfelszerelésben? Az otthonszülés biztonságával kapcsolatban 2019 szeptemberben jelent meg egy 500 ezres mintával készült kutatáson alapuló tanulmány az egyik legnagyobb presztízsű orvosi szaklapban, a The Lancet-ben. Az eredmények azt igazolták, hogy alacsony kockázatú várandósoknál az otthonszülés biztonságos.

A Szülésznők és a Bábák Nemzetközi Szövetsége (ICM) napokban kiadott közleménye is arra hívja fel a figyelmet, hogy a nők szülés körüli jogait a koronavírus járvány idején is tiszteletben kell tartani.

Az anyának biztonságot adó kísérő jelenléte lerövidítheti a vajúdást, a felesleges beavatkozások és a császármetszés viszont tovább növelik a kórházi tartózkodás idejét, így a vírusnak való kitettséget is. Felhívják a figyelmet arra is, hogy azokban az országokban, ahol az egészségügyi ellátórendszer támogatni tudja az otthonszülést, a normál lefolyású várandósság után szakképzett szülésznők támogatásával és a megfelelő védőfelszereléssel nagyobb biztonságban lehetnek, ha otthon vagy születésközpontban szülnek, mint olyan kórházban, ahol lehet koronavírusos beteg.

Az otthonszülés jelentős előnye az anya-baba elválasztásának mellőzése is, amely több szempontból is rendkívül káros (pl. korai kötődés megzavarása, stressz a babának). A koronavírus járvány idején különösen a szoptatás akadályozása hordozhat komoly egészségügyi kockázatokat. A baba immunrendszere éretlen, egyedül az anyatej tudja azt kiegészíteni úgy, hogy a védelem teljeskörű legyen. Ha az anya beteg lesz, már a tünetek megjelenése előtt elkezd dolgozni az immunrendszere, ellenanyagokat termel, ami az anyatejben is megjelenik. A vírus anyatejjel nem, cseppfertőzéssel viszont átadható a babának. Az anya és a baba elkülönítése járvány esetén különösen kockázatos, főleg, ha az anya elkapta a betegséget. A baba tápszerből vagy más anya tejéből nem fogja azt a védelmet megkapni, amit saját anyja tejéből megkaphat, ezért fontos, hogy szophasson, akkor is, ha az anya beteg – javasolja Sződy Judit, laktációs tanácsadó, IBCLC.

A szeparáció különösen az első szülő nőknél okozhat problémákat a szoptatásban. Ha nem tudják bármikor mellre tenni a babát, félő, hogy kevesebb lesz az önbizalom és több a félelem, bizonytalanság, ami jól meg tud ágyazni a kudarcnak.

Írta: Kremmer Sarolta és Nagy Melinda