A nyár vége felé röppentek fel a hírek, hogy a várólisták újra növekedni fognak. Azóta más problémák kerültek előtérbe az egészségüggyel kapcsolatban (pl. betegbiztonság, béremelés, kancellária-rendszer stb.) De bármelyik kérdést vizsgáljuk alaposabban, arra jutunk, hogy csak egy összetett betegség tünetei, a gyógyuláshoz pedig nem elegendő a rendszer toldozgatása-foldozgatása. Ezért is fontos, hogy tisztában legyünk az egyes tüneteket okozó összefüggésekkel, most induló cikksorozatunk célja e válságtünetek szerkezetének, okainak feltárása – elsőként a várólistákat vesszük górcső alá.
A kormány korábbi intézkedései és ezek következményei
2015-ben a kormányzat a várólisták csökkentése érdekében hat milliárd forintos támogatásban részesítette az egészségügyi intézményeket. Ezzel az injekcióval párhuzamosan bevezetett néhány olyan szabályt is, amelyeknek célja egyfelől az volt, hogy a várólisták ne termelődjenek újra (a korábbi mértékben); másfelől igyekezett olyan garanciális szabályokat hozni, amelyek kulturált egészségügyi rendszerrel rendelkező országokban a várólista-szabályozás alapvető részei.
Így pl. bevezetésre került az ún. 14 napos szabály, amelynek célja, hogy a daganatos megbetegedés gyanújával diagnosztikai (CT, MRI) ellátásra szoruló beteg ennyi időn belül meg is kapja ezt az ellátást. A szabályozás ma már azt is támogatja, hogy a betegek vándoroljanak a szolgáltatók között a várólisták csökkentése érdekében. Más kérdés, hogy a magyar betegek nem mobilak e tekintetben, a várólisták csökkentésének ez a módszere nem jár látványos eredménnyel.
A szabályozás terén tehát számos pozitív változás történt. Ez önmagában is kedvező fejlemény, még akkor is, ha a magyar egészségpolitika a jog szerepét túldimenzionálja, és olyankor is a szabályozástól várja a sikert, amikor nyilvánvaló, hogy a jog önmagában nem elégséges eszköz a kedvező változások előidézéséhez. De a várólisták terén még a szabályozás továbbfejlesztése is elképzelhető lehet: az ellátás teljes folyamatát lehetne a fenti 14 napos szabályhoz hasonlóan garanciális időkorlátokhoz kötni.
Összességében pedig az utóbbi időszakban valóban a várólisták hosszának csökkenéséről beszélhetünk, bár sok területen, elsősorban az ortopédia, diagnosztika területén még mindig nagyon hosszúak, az OECD-mezőny utolsó harmadába rangsorolandóak a várakozási idők; illetve nagyok a területi különbségek is – a betegek változatlanul elégedetlenek, joggal. Emellett a Szinapszis Kft. felmérése szerint a 14 napos szabály betartása a válaszadók közlése alapján az esetek 13%-ban nem valósult meg.
Forrás: oep.hu, lekérdezés időpontja 2016. szeptember
A járóbeteg-ellátás várólistái, az ún. betegfogadási listák alakulását szemlélteti a következő ábra. A legrosszabb a helyzet a szemészeti, ortopédiai és reumatológiai rendeléseken, ahol csaknem három hét a várakozás, a kardiológiai szakrendeléseken pedig több mint 40 nap.
A várólisták következményeként – főleg a fiatal 36-45 év közötti – betegek – a Szinapszis Kft. felmérése szerint szívesen áldoznának saját zsebükből a gyorsabb ellátásra. Más kutatások a magánegészségügybe vándorlásra vonatkozó általános vélekedésnek éppen az ellenkezőjét támasztják alá, a betegek 45%-a anyagi helyzete miatt biztosan nem választaná a magánellátást:
Forrás: Medicina 2000
Bármelyik választ is tekintjük mérvadónak, annyit biztosan megállapíthatunk, hogy a helyzet ma nem szolgál a betegek megelégedésére, sőt.
Várólistákkal szabályozni az ellátáshoz való hozzáférést nem ördögtől való
Tudni kell azonban, hogy maga a várólista az egészségpolitikai intézkedéseknek szerves része számos országban, az ellátáshoz való hozzáférés szabályozásának egyik eszköze, mint ilyen önmagában nem ördögtől való. (Persze szögezzük le, hogy várólista esetén nem akut ellátásról beszélünk).
Továbbá, az ellátásokhoz való hozzáférés színvonalát a várólista mellett számos elem együttesen határozza meg. Így elemzendő pl. hogy egyáltalán hányan minősülnek egészségügyi ellátásra jogosultnak (erről lásd korábbi cikkünket), milyen mértékű a ki nem elégített egészségügyi igény (unmet health needs), milyen mértékben fizetünk zsebből egészségügyi ellátásra („out of pocket-payments”- ez nem csak a hálapénzt jelöli, hanem pl. a gyógyszerekért fizetett önrészt is); illetve hogy milyen az egészségügyi rendszer humánerőforrás-ellátottságának földrajzi megoszlása.
A várólisták helyzete tehát az ellátásokhoz való hozzáférés egyik indikátora, amely egy legitim eszköz lehet az egészségügyi szolgáltatások keresletének és kínálatának egyensúlyának kialakításakor.
A várólisták fenti objektív szerepével és okával a lakosság jórészt nincs tisztában, és a magyarországi egészségügyi rendszer keretei között érthetően türelmetlen ezzel az eszközzel szemben, mint ahogy joggal elégedetlen úgy általában a közfinanszírozott egészségüggyel. Az Első Magyar Egészségügyi Marketing Kft. megbízásából készült felmérés szerint a várólistás betegek megítélése szerint az 1 hónap feletti várakozási idő diagnosztikai ellátások esetében már elfogadhatatlanul hosszú. Az elégedetlenség akkora, hogy egy éve még népszavazási kérdésként is felmerült a várólisták lerövidítésének kérdése, ezt a kezdeményezést az NVB elkaszálta.
A magyar rendszerben tehát a várólisták önmagukban és több okból is elégedetlenségre adnak okot, és a rendszer egyéb, fent említett elemeivel való összjátékuk hatására elviselhetetlenné válnak a betegek számára.
Ennek ellenére, bármennyire fájdalmas, de ki kell mondani: az elöregedés, a krónikus megbetegedések egyre nagyobb mértékű jelenléte és az egészségügyi technológiai fejődés jelenlegi szintjén nincs olyan egészségügyi rendszer, amely mindenkinek minden ellátást azonnal tudna nyújtani. Az OECD 2015-ös jelentéséből is kitűnik, hogy az egészségügyi rendszerek jelenlegi formájukban, hatékonyságra irányuló reformok nélkül fenntarthatatlanok. Ez egy alapvető kihívás a fejlett országok számára. (Elvileg mi is ide tartoznánk.)
Persze Magyarországon ezek a kihívások is teljesen kifacsarva, alapvetően más kiindulópontról nézve és halmozottan érvényesülnek. Magyarországon az egészségügyi közkiadások „elszállásáról” nem beszélhetünk, de ez legfeljebb fiskális szempontból értékelhető pozitívumként.
Az egészségügyi közkiadások alakulása Magyarországon olyan mértékben marad alatta az OECD-átlagnak, vagyis a rendszer olyan mértékben forráshiányos, ami a normális működést gátolja – ezt nap, mint nap tapasztalhatjuk.
Az egészségügyi köz- és magánkiadások a GDP-hez viszonyítva, OECD-országok, 2012
Ettől függetlenül a rendszer teljesen hasonló kihívásokkal szembesül, mint bármely más OECD-ország: elöregedés, technikai fejlődés – hogy az említetteknél maradjak. És emellett vannak speciális kihívások, így pl. az egészségügyi munkaerő helyzete, amely idén nyárra elérte azt a kritikus szintet, hogy a kormányzat a béremelés mellett döntött.
Nagyon sok elemet említettem meg, nem véletlenül. Fontos ugyanis kiemelni: nagyon sok, egymással összefüggő tényezőből áll az a játék, amit egészségügynek hívunk, és ami egyébként az életünkre megy ki. Tehát sok a beavatkozási lehetőség is, ha javítani akarunk rajta; az elmúlt időszak tapasztalatai alapján azonban a felső szintű akarat ehhez hiányzik. A sok említett tényező közül azonban a teljes rendszer működése szempontjából ma alapvető és mindent befolyásoló az egészségügyi közkiadások szintje és annak elégtelensége. Ugyanakkor megfelelő közkiadási szint mellett is elfogadható lehet várólistákat fenntartani.
Mi történik ma várólista-téren?
A várólista-problematikát alapvetően befolyásolja az egészségügyi munkaerő helyzete, a műszerezettség, a lakosság egészségi állapota, illetve az intézmények teljesítőképessége.
A műszerezettség az utóbbi években az EU-s támogatásoknak köszönthetően sokat javult; a népesség egészségi állapota azonban nemzetközi összehasonlításban aggasztó, ezt sokan megírták már. Az egészségügyi munkaerő általánosan lehangoló helyzetén belül a várólisták szempontjából alapvető pl. az aneszteziológus-hiány, ami a beavatkozások költségeit nagyon megnöveli: aki altat, az sok pénzért teszi.
Emellett a kórházak teljesítőképességének – 2004 óta – van egy mesterséges finanszírozási korlátja, amit teljesítmény-volumen korlátnak (TVK) hívunk.
Leegyszerűsítve: az intézmények TVK-ja előre – fekvő-, járó- és laborkasszánként meghatározott, az így meghatározott teljesítményszint normál módon finanszírozódik, a TVK fölötti teljesítmény finanszírozására pedig jelentősen csökkentett összeget, meghatározott TVK-túllépés fölött pedig semmit sem kapnak a szolgáltatók, tehát TVK fölött nem éri meg szolgáltatást nyújtani. A TVK bevezetésének célja az volt egykor, hogy kordában tartsa a rendszer kiadási oldalát, ugyanis a teljesítményfinanszírozás önmagában azt eredményezi, hogy ha nincs korlát, a szolgáltató akkor is pörgeti a teljesítményt, ha az nem indokolt. A teljes intézményi TVK nincs lebontva szakmákra, az intézményvezetés hatáskörébe tartozik, hogy a keretet milyen beavatkozásokra fordítja. (Ennek okai és hatásai szétfeszítik a jelen írás kereteit).
A közelmúlt egészségügyi fejleményeinek megértése a fentiek nélkül nem lehetséges.
Béremelések és várólisták, plusz források nélkül: a zéró összegű játszma
Az egészségügyi kormányzat augusztusban ugyanis döntést hozott az egészségügyi dolgozók béremeléséről – ennek szükségességét semmiképp sem szeretném vitatni. (Az intézkedés valódi hatásai majd csak később mutatkoznak meg, de rövidtávú problémák máris felszínre törtek.) A béremelés fedezetét a döntéshozó úgy biztosítja, hogy a finanszírozási díjtételekbe (HBCS, német pont) beépíti a béremelés költségeit, hiszen a teljesítmény-finanszírozás erről szól: különböző személyi és dologi elemek együttes tényleges költségei határozzák meg jó esetben, hogy egy egységnyi ellátás mennyibe kerül. (A tényleges, valós költségek egyébként ma nem ismertek, egységes, kötelező intézményi kontrolling hiányában.) Maga a mostani módosítás első ránézésre alapvetően nagyon pozitív: növekedik az egységnyi finanszírozás, és a növekmény a béremelés, amit a dolgozók kapnak.
Igen ám, csakhogy a béremeléssel párhuzamosan döntés született arról is, hogy az intézmények TVK-ját csökkenteni kell, átlagosan 8,33 %-kal, tehát új forrás nem kerül a rendszerbe. Ha pedig a teljesítmény, azaz a szolgáltatás volumene csökken, a jelenlegi szabályok következtében fennáll a veszély, hogy bizonyos helyeken – a járóbeteg-ellátásban – a betegfogadási listák növekedni fognak.
Rontva az elmúlt időszak kedvező trendjeit, ahogyan arra a Medicina 2000 Magyar Járóbeteg Szakellátási Szövetség fel is hívta az egészségügyi kormányzat figyelmét . (A megvalósult szabályozás az itt említettnél jóval több elemet tartalmaz, az érthetőség kedvéért emelem ki a béremelés és betegfogadási listák közötti összefüggést.)
A betegfogadási listák növekedésének vázolt lehetősége persze nem mindenhol fog érvényesülni, és nem is lehet megbecsülni a mértékét sem – az új rendszer csupán októbertől él -, nem riogatni szeretnék.
Azonban összességében elmondható, hogy az egészségügy ma Magyarországon legjobb esetben zéró összegű játszma. Most éppen az egészségügyi dolgozók nyertek (valamennyit – és ők sem mind). Ennek a betegek lehetnek a vesztesei. A zéró összegű játszma esetében ugyanis a szereplők csak egymás kárára nyerhetnek, de valaki azért nyer. Tartok tőle azonban, hogy a magyar egészségügyben már erről sem beszélhetünk: itt valójában mindenki veszít. A beteg, az egészségügyben dolgozók, a szolgáltató és a társadalom.
Jó lenne, ha egyszer úgy lehetne változtatni a tényezőkön, hogy mindannyian nyerjünk, illetve, hogy az egészségügy egyébként is feszült szereplői közötti érdekellentéteket kezelni tudjuk. Ehhez valóban tudni kellene, hogy mit és hogyan akarunk ezen a sok-sok elemen változtatni a hatékonyabb ellátás érdekében – szerintem a szereplők pontosan tudják ezt, és meg is tudnának egymással egyezni, sőt a társadalommal is, ha lenne hozzá politikai akarat. De nincs.
Még egyet hangsúlyoznék: a sok vesztes között a leggyengébb szereplő a beteg, őt kellene leginkább védeni.
És ezen kívül: a win-win, minden félnek előnyös szituációhoz elsősorban sajnos pénz is kellene, számítások szerint úgy 500 milliárd Ft. (NER-mértékenységben: kb. 5 Puskás-stadionnyi.) Enélkül nem fog menni.
Nagy Gyöngyi
Ez a cikk a ti támogatásaitokból készült el, a Kettős Mércét a ti adományaitokból tartjuk fenn!A Kettős Mércét nem támogatják oligarchák. Mi úgy őrizzük meg függetlenségünket, hogy a csak az olvasók támogatásából írjuk cikkeinket.Célunk, hogy a társadalom számára fontos kérdésekről beszéljünk: az egyenlőtlenségekről, a szegénységről, az egészségügyről, az oktatásról, a nők jogairól, és hogy támogassuk azokat az alulról jövő kezdeményezéseket, amelyek egy igazságosabb Magyarországért küzdenek!A Kettős Mérce fennmaradásához 600 állandó támogatóra van szükségünk. Jelenleg 297 állandó támogatónk van.Legyél te az egyik a hiányzó támogatók közül, támogass minket havi 1000, 2000, 5000 vagy 10000 forinttal, vagy egyszeri átutalással, és járulj hozzá ezzel a független sajtó fennmaradásához Magyarországon!
