Január elején jött a hír, hogy az Állami Egészségügyi Ellátó Központ magához veszi az általa fenntartott 109 kórház pénzügyi-számviteli feladatokat ellátó munkatársait, mindezt a kórházak tehermentesítése nevében, hiszen a bértömeg a kórházaknál marad „az egészségügyi ellátás” fejlesztésére.
A betegjogok kapcsán egy korábbi cikkemben már említettem, hogy a XX. századi legnagyobb paradigmaváltás az egészségügyben az volt, hogy tetszik nem tetszik, üzemszerű működésre álltak át az egészségügyi szolgáltatók, így sok esetben az ipari termelésben kialakult sémákat kényszerültek adoptálni a működésükre.
A modern ’egészségügyi üzemet’ a hagyományos orvosi etikával, illetve a gyógyítás sajátos, pénzügyektől távol álló szemléletével összehangolni nehéz feladat, sok helyen mégis sikerül megtalálni azt a szervezeti-irányítási struktúrát, amely egyensúlyt teremt az eltérő irányvonalak-igények között. Persze léteznek negatív példák is, pl. a spiegel.de pár hete írt egy hamburgi kórház dolgozóinak és betegeinek kálváriájáról, amelyért – a túlzottan profitorientált szemlélet mellett – a maximálisan üzemszerű működést okolják a szakértők.
Ebben az új egészségügyi rendszerben pl. alapvető, hogy egy kórház vezetése rendelkezzen menedzseri kompetenciákkal. Pénzügyi, számviteli, közgazdaságtani, egészség-gazdaságtani ismeretekkel. Ez nem csak azokban az országokban van így, ahol az egészségügyi szolgáltatók hagyományosan vagy újonnan, részben vagy egészben magánkézben vannak, hanem az ún. állami egészségügyi rendszereket fenntartó országokban is.
Például Angliában, az állami egészségügyi rendszer őshazájában is alapvető, hogy a fenntartó személyétől függetlenül is legyen a szolgáltatói együttműködésekben (trusts) megfelelő gazdasági ismeretetekkel felvértezett személyzet.
Az állami rendszer, más néven Beveridge-modell, az egészségügy megszervezésének egyik hagyományos formája, szemben a tb-rendszerrel. Míg az előbbiben az összes fontos rendszerfunkció – forrásteremtés, felosztás, tulajdonosi funkciók, ellátásszervezés – végső soron egy kézben van, addig a tb-rendszer tagoltabb a hatáskörök elosztását tekintve.
Az állami rendszer adókból, a tb-rendszer hagyományosan járulékokból finanszírozódik. Vegytisztán egyik sem létezik már, az állami rendszerek pont a decentralizáció irányába haladnak a térségi ellátásszervezés bevezetésével, a tb rendszereknél pedig a járulékforrások nem elégségesek önmagukban sehol sem, egyre több az adó jellegű bevétel, ez kényszeríti a rendszert az átalakulásra.
Magyarországon a tb-rendszernek van hagyománya, 2010 óta viszont az eredeti állami rendszer legcentralizáltabb formája felé lépegetünk, egyre vehemensebben. Az elmúlt évek egészségpolitikai döntései fényében a mostani, pénzügyi döntéshozatalt érintő módosítás kapcsán is a további centralizáció lehetősége merül fel.
Ugyanígy elképzelhetetlen a menedzseri szemlélet hiánya a skandináv országokban is, ahol a kórházak regionális irányítás alatt állnak, és ahol ún. térségi ellátás-szervezési rendszer leginkább megvalósul.
Magyarországon még éppen hogy csak begyűrűzött a vita arról, hogy pl. orvosoknak vagy gazdasági szakembereknek kell-e egy kórházat vezetniük, egyáltalán a gazdasági vagy az orvosszakmai szempontoknak kell-e elsődlegesen érvényesülniük.
A magyar egészségügyi kormányzat egy-két hónapja még az ún. kancellária-rendszer bevezetésével egy térségi szinten irányított rendszert kívánt létrehozni. Ebben a kancellárok feladata a tervek szerint a térségi ellátási struktúra összehangolása lett volna, és ezt voltak hivatottak elősegíteni a kancellár pénzügyi-fiskális jogosítványai. Ez az elképzelés persze bizonyos tekintetben eltért a skandináv országok térségi egészségügyi ellátás-szervezési példájától, hiszen a fiskális szempontok valószínűleg messze menőkig elsőbbséget élveztek volna minden más szemponttal szemben.
A térségi ellátásszervezés azt jelenti, hogy pl. regionális szintre leosztják az egészségügyi büdzsét, és bár országos irányvonalak mentés de mégis regionálisan határoznak meg egészségügyi prioritásokat, azt, hogy hol milyen profilú szolgáltató működjön, az ellátórendszer egyes szintjein, és az milyen kapacitással történjen. Ez elsősorban a skandináv országokban működik, vagy pl. Kanadában.Magyarországon már sokszor kezdeményezés irányult ennek a bevezetésére, eddig sikertelenül.
A térségi rendszerben a kórház nem lehet önmagában tervezési-ellátási tényező. Egy valódi térségi rendszer bevezetése – amelyre az utóbbi évtizedben több kísérlet is történt, sikertelenül – természetszerűleg jár a kórházvezetői kompetenciák csökkenésével. A kancellária-rendszer terve ezért is bukott meg, többek között. A Magyar Kórházszövetség megfogalmazta a tervezettel kapcsolatos aggályait, a mostani lépés egy túl drasztikus válaszként is felfogható a MKSZ állásfoglalására. Ugyanakkor felfedezhető mögötte az egészségpolitika kettős (?) irányítása is, az illetékes államtitkárság és a Miniszterelnökség között feszülő nézetkülönbségek.
A jelenlegi döntés hosszútávon maximális hatáskör-koncentrációra ad lehetőséget, amellett, hogy gazdasági szempontból teljesen eszköztelenné teheti a kórházak vezetését. Ehhez képest a kancellária-rendszer egy szoft – és sok szempontból indokolható – elképzelés volt.
Vannak, akik a jelenlegi intézkedést a kancellária rendszer bevezetésének nyitányaként értékelik. Van, aki szerint az egész azért történt, mert a fenntartó egyszerűen nem jut hozzá a megfelelő információkhoz, amely az ellátásszervezést működőképessé tenné. Szerintem azonban itt jóval többről is szó lehet. Az információgyűjtést egy egységes kontrollingrendszer megoldhatná, egy megfelelő ellenőrzési rendszerrel karöltve. Akkor talán azt is tudnánk, mi mennyibe kerül.
A pénzügyi jogosítványok részben vagy teljes mértékben történő centralizációja, a források központi elosztása sehol sem úgy történik, hogy az irányító hatóság megfosztja kórházak vezetését mindennemű – bizonyítottan jó hatású – autonómiától, legfeljebb nem egy szolgáltatóhoz delegálja ezeket a jogosítványokat, hanem egyszerre többhöz.
A mostani döntés kockázata abban áll, hogy ahelyett, hogy a szolgáltatók gazdasági kompetenciáit megerősítenénk, és ösztönzők és fékek segítségével a modern egészségügyi irányítás felé tolnánk őket, esetleg elvesszük tőlük a már meglévő a szakértelmet is. Az egységes számvitel bevezetésének címszavával az ehhez értő munkavállalók feletti irányítást is magához veszi a fenntartó (ráadásul egy csomó munkajogi kérdés tisztázatlan még). Nem egy ösztönző-felügyeleti struktúrát hozunk létre, hanem egy lehetséges utasításos rendszer alapjait, a részletszabályok és az irányok ismerete nélkül.
Az egészségügy ismert problémája a kórházi adósság folyamatos újratermelődése – a kancellária-rendszer bevezetése többek között ennek kordában tartására lett volna egy kísérlet. A kormányzat pl. 2011-ben, majd 2015-ben két ízben, tavaly ősszel pedig 45+15 milliárd forinttal konszolidálta a kórházakat. Nehéz megállapítani, hogy a folyamatos konszolidáció politikája mennyiben teszi ellenérdekeltté a kórházakat az adósságtermelésben. Nehéz megállapítani, hogy az adósság újratermelődésében pontosan mekkora szerepe van a rendszerhibáknak (finanszírozási díjtételek elégtelensége, betegút-menedzsment hiánya stb.), és a kórházi vezetés hibáinak.
Ami most történik a kancellária-rendszer bevezetése helyett, nagyon drasztikus lépés a fenti adósságproblémára és a szolgáltatói együttműködés hiányosságaira is, és az említett gazdasági versus orvosi szemlélet közötti paradigmaváltás tekintetében is a modernitás ellen hat.
Az egészségüggyel kapcsolatos átalakításokat az elmúlt években a kapkodás, átgondolatlanság, a valódi cél ismeretének hiánya, és ezek hatásaként rendkívüli károkozás jellemezte. A politikai vezetés elképzelései most sem nyilvánosak, és csak remélni tudom, hogy én látom nagyon sötéten a helyzetet, amikor egy teljesen centralizált, utasításokon alapuló, lebutított rendszer rémképét látom magam előtt, amely részleteiben olyan átgondoltan születik, mint pl. az elmúlt évek oktatáspolitikai intézkedései.
Nagy Gyöngyi
A sorozat korábbi cikkei:
ZÉRÓ ÖSSZEGŰ JÁTSZMA? – A VÁRÓLISTÁK HELYZETE AVAGY AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZER TOLDOZGATÁSA 1.
POTYAUTASOK ÉS BALEKOK? – A SZOLIDARITÁSRÓL A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYBEN
AZ OEP MEGSZÜNTETÉSÉNEK HÁTTERE: SZÁMÍT-E AZ EGÉSZSÉGÜGY?
MIT TEGYÜNK, HOGY VÉGRE NE HALJANAK MEG ANNYIAN KÓRHÁZI FERTŐZÉSBEN?
Ez a cikk a ti támogatásaitokból készült el, a Kettős Mércét a ti adományaitokból tartjuk fenn!A Kettős Mércét nem támogatják oligarchák. Mi úgy őrizzük meg függetlenségünket, hogy a csak az olvasók támogatásából írjuk cikkeinket.Célunk, hogy a társadalom számára fontos kérdésekről beszéljünk: az egyenlőtlenségekről, a szegénységről, az egészségügyről, az oktatásról, a nők jogairól, és hogy támogassuk azokat az alulról jövő kezdeményezéseket, amelyek egy igazságosabb Magyarországért küzdenek!A Kettős Mérce fennmaradásához és fejlődéséhez 1000 állandó támogatóra van szükségünk. Jelenleg 393 állandó támogatónk van.Legyél te az egyik a hiányzó támogatók közül, támogass minket havi 1000, 2000, 5000 vagy 10000 forinttal, vagy egyszeri átutalással, és járulj hozzá ezzel a független sajtó fennmaradásához Magyarországon!
