Az indiai Devy Shetty, aki a Wall Street Journal szerint évi 30.000 pácienssel a szívsebészet Henry Fordja, és a Narayana Health vezetője, olyan (magán)klinikákon alapuló rendszert hozott létre, amelynek célja, hogy minél szélesebb néprétegeknek jusson magas színvonalú egészségügyi ellátás, az indiai egészségügy hozzáférési problémáira tekintettel. Lehet, hogy idővel Magyarországon is szükség lesz egy hasonló kezdeményezésre?
Szolidaritás-séta az oktatás és az egészségügyben dolgozókkal, idén áprilisban Kecskeméten; Forrás
A Narayana Health célja, hogy a hozzá forduló betegek mindegyikének személyre szabott feltételek mellett nyújtson ellátást, értsd, minden betegre külön szabják az ellátás árát. Biztos, hogy így sem jut mindenki ellátáshoz, akinek szüksége van rá, de a szándék valós, és a vállalkozás eredményes. Átlagosan 1500 €-ba kerül egy bypass műtét, szemben a német 12.000-17.000€, illetve az USA-beli 15.000-30.000€ költséggel. Rászorulóként ennek töredékéért is ellátáshoz lehet jutni, bár az érintett családokra ez még így is nagy terhet ró.
Az egészségügyi ellátás biztosításának másik oldala, hogy a Narayana Health a spiegel.de hasonlatával élve ún. ALDI-kórházakat hozott létre, ahol sok esetben rokonok(!) látnak el ápolói feladatokat, és ahol hatalmas, esetenként 50 fős kórtermekben történik a betegek elhelyezése. Rendszerszintű szolidaritás hiányában, a költségek visszafogása, de elsősorban az ellátáshoz való hozzáférés érdekében a betegek bizonyos feladatokat maguk látnak el, bizonyos költségeket magukra vállalnak.
A Narayana Health jó példa arra, hogy magán-egészségügyi intézmények is működhetnek össztársadalmi érdekeket szem előtt tartva. Tudnunk kell azonban, hogy
mind az EU, mind a WHO (Egészségügyi Világszervezet) és egyéb nemzetközi szervek értékként kezelik, és nem csak igazságosabbnak, de hatékonyabbnak is tartják a szolidaritáson alapuló közfinanszírozott egészségügyi rendszereket – ez az egészségpolitikában evidencia.
A magyar rendszer papíron: egyetemes hozzáférés, teljes körű szolidaritás
Magyarországon, papíron(?) nekünk van ilyenünk – egyetemes hozzáférésen és teljes körű társadalmi szolidaritáson alapuló egészségügyi rendszerünk, ahol a szolidaritás legfőbb kifejezője elvben a társadalombiztosítási kockázatközösség, illetve a járulékfizetés maga.
A jelenlegi biztosítási alapú rendszerben az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság a biztosítási jogviszony meglététől függ, ugyanakkor ez nem jelenti azt, hogy a tényleges járulékfizetéshez lenne kötve a jogosultság. (Ez felfogható egy munkavállalót védő eszközként is: ha egy munkaviszonyt bejelent a munkáltató a NAV-felé, de nem fizet járulékot, a munkavállaló felelősség híján ne essen el az egészségügyi szolgáltatástól.) Ma Magyarországon az OEP Statisztikai Évkönyve szerint 2014-ben havonta átlagosan kb. 4 millió biztosítottról beszélhetünk, amely a teljes lakónépesség 40,9 %-nak felel meg.
Elvi szinten még ennél is egyértelműbben szolidáris a rendszer azok esetében, akik nem járulékfizetők, nem biztosítottak. Ők az ún. egészségügyi szolgáltatásra jogosultak – pénzbeli ellátásokat nem kapnak –, de többnyire az állam által 2006 óta – utánuk fizetett, jelenleg 5790 Ft-os fejkvóta alapján megkapják az egészségügyi ellátásokat. Ez a kategória egyébként rengeteg alkategóriára bomlik, nemcsak a nyugdíjasok, a GYES-en lévők tartoznak ide, hanem a diákok, nevelőszülők stb. is.
A forrásteremtés szempontjából külön kategóriát jelentenek azok, akik az egészségügyi szolgáltatásokat egyéb jogviszony hiányában egyéni járulékfizetéssel vásárolják meg (az egészségügyi szolgáltatási járulék jelenleg 7050 Ft). Az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak és az egyéni járulékfizetők együttes száma 2014 végén kb. 5,3 millió fő. A biztosítottak és az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak kis alcsoportjai lefedik szinte a teljes népességet, az OEP Statisztikai Zsebkönyve szerint 9,384 millió főt.
Akik teljesen kiestek a szociális ellátórendszerből
A többiek azok, akiknek rendezetlen a jogviszonya: semmit sem fizetnek – őket hívja a szakzsargon pejoratív kifejezéssel potyautasnak. Számuk a demográfiai adatok (2015. január 1-én Magyarország népességének száma 9,855 millió fő volt) és a fentiek alapján kb. 500.000 főt tehet ki. Pontos kilétük nem ismert, de Magyarországon körülnézve azért sejthetjük: közöttük nagy tömegben, feltételezhetően túlsúlyban vannak olyanok, akik nem kihasználják a rendszert, hanem teljesen kiestek a szociális ellátórendszerből, és semminemű ellátást nem kapnak. Ehhez érdemes hozzátenni, hogy a Nemzeti Foglalkoztatási Szolgálat 2013-as adatai szerint pl. a nyilvántartott álláskeresők 54 %-a(!) minden ellátástól elesett (ez kb. 200.000 fő). (A nyilvántartott és az önbesorolás szerinti munkanélküliek száma között pedig ezen felül kb. 100.000-es különbség van.)
A fentiek alapján első ránézésre tényleg leszűrhető az a következtetés, ami az index.hu-n egy pár hete megjelent írásban meg is történt: hogy az egészségügyben 4 millió ember tart el 5,8 milliót. És könnyen besétálhatunk abba a csapdába, hogy a járulékfizetőkön kívül mindenkit lepotyautasozunk, a fizetőket pedig lebalekozzuk, ahogyan az az idézett írásban történt.
Célravezető-e potyautasokról és balekokról beszélni?
Attól függetlenül, hogy fenti cikk számos gondolata, a forrásteremtés átalakítása, az alapcsomag körülhatárolása vagy a hálapénzrendszer felszámolása az egészségpolitikusok széles köre által támogatott kezdeményezés, az érvelés – a potyautasozás és a balekozás – nem célravezető. Ezek a kifejezések olyan indulatokat szítanak, amelyek felszámolják a társadalom egyes csoportjai között nyomokban megtalálható maradék szolidaritást is.
Nem helyénvaló ez az érvelés még akkor sem, ha a szolidaritás mikéntje valóban újragondolandó; még akkor sem, ha a jelenlegi rendszer sok szempontból valóban nem szolidáris és igazságos. Újból meg kell határoznunk, kik azok, akikkel szolidárisak vagyunk, kiket vagyunk hajlandóak eltartani, és kik legyenek ennek a rendszernek a legnagyobb mértékű teherhordói. De szolidaritás nélkül nem működik egyetlen újraelosztó rendszer sem.
Emellett az egészségügyi rendszer szolidaritási elveit nem lehet függetleníteni a más szociális ellátórendszerek tényeitől, egyáltalán, a lakosság szociális helyzetétől. Mindig lesznek eltartottak, egy olyan országban pedig, ahol a szegénység, és a társadalmi egyenlőtlenség olyan mértékű és úgy nő, mint nálunk, még égetőbb annak kimondása, hogy igen: van, akiket el kell tartani, és ráadásul sokan vannak. És azt is ki kell mondani: eltartani jobb azokat, akik erre maguktól nem képesek, mint hagyni őket leszakadni teljesen.
Fontos továbbá leszögezni: nincs részletes – publikus – tudás az igénybevételi adatokról: kiadásokról és betegszámokról, ezek elemzéseiről. Tehát tudás arról, hogy mennyibe kerül átlagosan pl. egy „nemfizető” GYES-es, nyugdíjas, potyautas vagy egészségügyi szolgáltatási járulékfizető stb. nincsen – pedig mindez szintén tovább árnyalhatná az eltartott-eltartó skatulyákat.
Az ún. szolgáltatói jogviszony-ellenőrzéskor (tehát a kórház/járóbeteg-ellátó által az ellátást megelőző TAJ-kártya ellenőrzéskor) kapott, rendezetlen jogviszonyt jelző piros lámpa pl. feltételezésem – és nem reprezentatív mintaként saját környezetem tapasztalatai – szerint inkább visszatartja a tényleges potyautasokat az ellátások igénybevételétől. Aminek hatása makroszinten akár az ismert egészségügyi állapotbeli és hozzáférési egyenlőtlenségek továbbgenerálása is lehet.
Az eltartottak-eltartók pár csak a rendszer egyik pillére
Ezen túlmenően az eltartottak/eltartók párban értelmezett szolidaritás a rendszernek csak az egyik pillérét adja. Ha az E-Alap bevételi szerkezetét megvizsgáljuk, kiderül, hogy a rendszer csak névleg és csak részben társadalombiztosítási rendszer, fele részben a mindenki által fizetett adókból finanszírozódik. Az adóbevételek nagysága a rendszerben tetemes, már 2011-ben több, mint 50% volt, és a 2015-ös adatokat nézve is kiegyenlített a járulék- illetve adóbevételek aránya. Innen nézve sem olyan egyértelmű az 5,8 millió ember eltartása, nem beszélve a „valódi” potyautasok terhéről.
Megint más kérdés, hogy az egészségügyi rendszer fenntarthatóságára tett kísérletek az elmúlt években szinte kizárólag az ellátórendszerre koncentrálódtak, és ott is csak a kiadások csökkentése, a fiskális megszorítás merült fel célként (most is ez zajlik, a kancellária-rendszer bevezetésével).
Holott a fenntarthatóság eszközrendszere magára az ellátórendszerre vonatkoztathatóan is sokkal szélesebb (pl. szolgáltatási csomag meghatározás, hatékonyság javítása). A forrásteremtés reformjának szükségessége a mai magyar egészségügyi rendszer egy valós problémája, ami a fenntarthatóság megteremtésének egyik eszköze lehetne, akár úgy is, hogy egy mindenki számára kötelezően befizetendő fix szolgáltatási járulékot határozunk meg, akár úgy, hogy a szolidaritás fogalmát bármilyen más módon újradefiniáljuk – pl. csak egyes, jelenleg kimaradó személyi köröket vonunk be a járulékfizetésbe, vagy adóalapú rendszer felé tolva a forrásteremtés módját nem kizárólag természetes személyek jövedelméhez kötjük.
Konkrétan forrásteremtési oldalról egyébként a munkaadói járulékok lefaragásának lehetünk tanúi, a foglalkoztatás terheinek csökkentése indokával, az 1994-es 19%-os szintről a 2011-es 3%-os szintre. (Ennek sikerességére nem térek ki.) A mai szociális hozzájárulási adó mértéke 27%, azt, hogy ebből mennyi jut egészségügyre, a mindenkori költségvetés szabja meg, átláthatatlan, előre nem rögzített módon.
Következtetésként érdemes lenne levonni:
1. Az egészségpolitikai döntéshozatalhoz naprakész, széleskörű és mélyreható adatelemzésre van (lenne) szükség. A jelenlegi egészségügyi rendszerből, összetett okokból, de nagy és növekvő arányú az elvándorlás a magánegészségügy felé, a kétszintű egészségügy kialakulása egyáltalán nem távoli jövő. (A magyar magánegészségügyi rendszer ugyanis nem kiegészítő jellegű szolgáltatásokat nyújt a közszolgáltatásokhoz képest (supplementary private health insurance) – hiszen szolgáltatási csomag meghatározásának hiányban nincs viszonyítási alap, hanem javarészt ugyanazokat a szolgáltatásokat nyújtja jobb minőségben (duplicate system).) Ebben a kontextusban a potyautas-balek sztereotípiák mélyreható elemzések nélküli használata tovább gyengítheti a szolidaritás köré épülő rendszer legitimitását, és erősítheti a tehetősebbek igényét a magánegészségügybe való kivonulásra. Ami jogos igénynek tűnik jelenleg, és a kivonulás első ránézésre tehermentesíti a közfinanszírozott rendszert, valójában azonban annak további gyengülésével jár.
2. Megfelelő foglalkoztatás-politikai intézkedések nélkül itt nem nagyon lesz több „eltartó”, ezért az egyes szakpolitikák közötti párbeszéd fokozása üdvözlendő lenne, vagy legalábbis szükség volna az egymással összefüggő rendszerekre vonatkozó döntések kereszt-hatástanulmányaira. Ez ma nagy nehézségekbe ütközik, pedig feltételeinek megteremtése az ésszerű és egymással koherens közpolitikák kialakításának alapja lenne.
Ezzel összefüggésben pedig szükség lenne a munkáltatói járulékterhet megjelenítő szociális hozzájárulási adó egészségügy számára allokált részének átlátható módon és hosszútávra szóló szabályozására.
3.Az egészségügyi rendszer fenntarthatóságát számos, ma nem használt eszközzel is lehetne biztosítani. A jelenlegi forrásteremtési rendszer is átalakítható, ez is egy valid módja lehetne a fenntarthatóság elősegítésének.
Mennyire vagyunk hajlandóak szolidárisak lenni egymással?
A cikk elején említett 50 fős kórtermek, illetve a rokonok általi ágytálazás nyilvánvalóan nem fér bele a szolidaritásról szőtt elképzeléseinkbe, ennyi lemondásra nem lennénk hajlandóak azért, hogy több forrás jusson másik embertársunk (vagy akár sajátunk) egészségügyi ellátására. A társadalmi szolidaritás módozatai azonban széles skálán mozognak, amelyek átfordíthatók egészségügyi forrássá. A mai magyar viszonylatban is találunk mindkét szélsőértékre példát. Egy munkanélküli kistarcsai festő – mintegy hálapénzként, de attól mégis eltérő módon intézményi és nem orvosi szintre juttatva azt – most már nagyüzemben festi a kórtermeket; míg a magánegészségügybe kivonuló felsőközéposztály részéről többször megfogalmazódott már igényként, hogyha nem a társadalombiztosítási rendszerben veszi igénybe az ellátásokat, akkor ezért a közfinanszírozott rendszer nyújtson számára kompenzációt.
Elfogadva azt, hogy mindannyian megbetegszünk egyszer, kérdés tehát az, hogy mennyire vagyunk hajlandóak szolidárisak lenni azokkal, akik éppen most betegek, mennyire vagyunk hajlandóak szolidárisak lenni egymással? A jelenlegi rendszer keretein túllépve el tudjuk-e képzelni mi magunk, egymás becsmérlése nélkül, hogy másképp legyünk szolidárisak, mint eddig? Mégpedig függetlenül attól a jogos igényünktől, hogy a kormányzat prioritási listáján az egészségügy szerepeljen kicsit – elnézést, sokkal előrébb. Az egészségügyi forrásokba ne számolódjanak bele retorika szintjén sem a stadionokra szánt milliárdok; tudván azt, hogy az
OECD-országokban a magyar családok költik szinte a legtöbbet háztartási kiadásaikhoz viszonyítva az egészségügyre, és ezt is nagymértékben átláthatatlan módon, hálapénz formájában, stb.
Vagy éppen nem a kialakult szolidaritási elveken kell változtatni, hanem kizárólag a kormányzati prioritáslistán? Vagy mindkettőn? Vagy egyiken sem, mert „csak” a hatékonyságot/minőséget kell növelni, a struktúrát kell átalakítani, a humánerőforrás-kérdést megoldani? Vagy ezen már mind túlhaladtunk, és akkor tényleg irány a magánegészségügy?
Nagy Gyöngyi
