A K-Monitor és román partnerszervezete, a Funky Citizens tavaly májusban kezdte vizsgálni a szülészeti hálapénz jelenségét Magyarországon és Romániában. Tavaly már szerveztünk egy műhelybeszélgetést a témáról, most pedig cikksorozatba kezdtünk, hogy felhívjuk a figyelmet a problémára és társadalmi hatásaira. Elsőként a hálapénzrendszer kialakulását járjuk körbe.

Az egészségügyet érintő korrupció legismertebb megjelenési formája Magyarországon minden bizonnyal a hálapénz, melyet a betegek vagy hozzátartozóik a jobb minőségű ellátás, az emberséges hozzáállás reményében, vagy pusztán megszokásból fizetnek az orvosoknak, egészségügyi dolgozóknak. Korrupcióról beszélhetünk akkor is, amikor az orvosok és gyógyszergyártók viszonya hatással van arra, milyen receptet kap a beteg, vagy amikor az orvosok magánpraxisában is megforduló páciensek elsőbbséget élveznek az állami intézményekben azokhoz képest, akik csak a TB-finanszírozott ellátást veszik igénybe.

Érdekes módon az egészségügynek pont az az egyik legkevésbé átlátható szegmense, amelyben jórészt egészséges emberekkel foglalkoznak: a szülészeti ellátórendszer.

A terhesgondozás, szülészeti ellátás során elmosódnak a magán- és az állami finanszírozású szektorok határai, szinte kimondatlan szabállyá válik, hogy a szülés után az orvosnak jár a boríték, de gyakran a szülésznők, csecsemős nővérek is részesülnek hálapénzben. Ez a gyakorlat annak ellenére tartja magát, hogy a magyar nők gyakran számolnak be tiszteletlen bánásmódról, a beleegyezésük nélkül végrehajtott beavatkozásokról.

A hálapénz jövedelmi alapú egyenlőtlenségeket teremt, mivel hatással van az ellátás minőségére: egy 2017-es kutatás szerint azok a nők, akik fogadott orvossal szülnek, és a legtöbb hálapénzt fizetik, nagyobb elégedettségről számolnak be. Másfelől viszont több orvosi beavatkozásban is részesülnek – érdekes módon a szülészetben olyan helyzet alakult ki, amelyben egészségügyi szempontból akár jobban is járhatnak azok, akik nem fogadnak orvost (és nem fizetnek hálapénzt).

Egészségügyi korrupció Magyarországon: az alapok

Az Európai Bizottság megbízásából legutóbb 2017-ben jelent meg olyan felmérés az egészségügyi rendszerekben megfigyelhető korrupcióról, amely az Unió összes tagállamára kiterjedt. A beszámolóban ismertetett megjelenési formák közül Magyarországon az egészségügyben keletkező adatok átláthatatlansága, az egészségügyi reformokról való nyilvános kommunikáció hiánya, a hálapénzfizetés, az orvosok kettős praxisai és a közbeszerzések átláthatatlansága a legjellemzőbb.

Mindez, ha az egészségügyi korrupció kiterjedtségét mérjük, európai szinten a negyedik helyre elegendő – csupán Románia, Lettország és Görögország előz meg minket. A hálapénz-fizetésre Magyarországon jellemző, hogy nem csupán a hála kifejezéséről szól. Sokkal inkább egy szolgáltatásért járó fizetség, amely a források és szolgáltatások egyenlőtlen elosztását eredményezi az egészségügyben, betegek közötti egyenlőtlenséget és elégtelen ellátást okozva. Átláthatatlanná teszi az egészségügyi rendszer finanszírozását és csökkenti a rendelkezésre álló, az egyének társadalombiztosítási hozzájárulásából származó források elosztásának hatékonyságát is.

Ha a jelenség kialakulásához akarunk visszanyúlni, segít a hálapénz angol nyelvű megfelelője, az „informal payment” („nem hivatalos fizetség”): ilyet általában azok fizetnek, akik egyébként hivatalosan jogosultak lennének a közfinanszírozott egészségügyi ellátásra. A hálapénz korai formái évszázadok óta kísérik az orvosok tevékenységét, hiszen már a középkorban is születtek szerződések városok, vármegyék és orvosok között a lakók ellátására.

A ma ismerős hálapénzrendszer Magyarországon az ingyenes ellátásra jogosultak körének bővülésével párhuzamosan alakult ki, azaz a szocializmus idejére tehető. 1948-ban államosították az addigi magánbiztosító intézeteket, 1950-től állami feladattá vált a betegek és balesetet szenvedők ellátása, 1975-ben pedig állampolgári joggá vált az ingyenes egészségügyi ellátás.

A magánegészségügy felszámolásra került, az alacsony orvosi bérek miatt viszont elterjedt a korrupció, amelyet nem tiltott az állam, ellentétben például Kelet-Németországgal. Ennek az egyik oka az lehetett, hogy a rendszerhűségért cserébe a hálapénzrendszer a szocialista hiánygazdaság kompenzációját kínálta, biztosította az orvosok mellékkeresetét és fokozta autonómia-érzetüket is.

A betegek pénz helyett gyakran tárgyakat, szolgáltatásokat vagy előnyösebb pozíciókat kínáltak az orvosoknak, ez a mechanizmus segített bebetonozni a ma is jellemző erőteljes hierarchizáltságot az orvostársadalomban. A „hálapénz-szindróma” pedig azóta is itt van velünk.

A rendszerváltás után megjelentek a piacon a magán-egészségügyi szolgáltatók és az önkéntes egészségpénztárak, ám ennek ellenére sem szűnt meg a hálapénzfizetés (és -elfogadás) gyakorlata.

Ehelyett a kettős praxisok átláthatatlan rendszere alakult ki, amelyben egy beteg ellátása gyakran a magánpraxisban kezdődik, ahol jó esetben számlát is kap erről, a szolgáltató pedig adót fizet utána, nagyobb beavatkozásokat viszont közkórházban végez el ugyanaz az orvos hálapénzért cserébe.

Ennek egyszerű oka van: még ha a magánrendelőből nem is hiányoznak a szükséges eszközök és teljesülnek a személyi, környezeti feltételek, az állami kórházban mindezt a köz finanszírozza – nem mellesleg adózni sem szükséges a láthatatlan jövedelem után.

Az orvosok új, hálapénzt ellenző csoportjait az elmúlt években az hívta létre, hogy az állam és a meglévő szakmai szervezetek nem tettek hatékony lépéseket a korrupció csökkentésére.

Az érvényes jogszabályok ma sem tiltják a hálapénz elfogadását, csupán a körülményeit szabályozzák: csak akkor nem számít bűncselekménynek, ha az orvos a kezelés, műtét vagy szülés után, kérés nélkül részesül benne. 2012 óta a szabályozás helyi szinten, kórházanként változik: a munka törvénykönyvének módosítása miatt a kórházigazgatók jogkörébe tartozik a paraszolvencia elfogadásának engedélyezése.

Az állami egészségügyben dolgozó szakemberek alacsony fizetései miatt pedig az intézményvezetők érdekeltté válnak ebben, hiszen a hálapénz segít az orvosokat, ápolókat, szülésznőket a közszférában tartani, ami a szakemberek alacsony létszáma miatt elengedhetetlen a működéshez. Hasonlóképp a jogalkotók sem tettek lépéseket a gyakorlat visszaszorítására, hiszen a lakosság kipótolja így az egészségügyi szakdolgozók fizetéseit anélkül, hogy a költségvetést módosítani kellene.

A jogszabályokon és a kórházakon túl az olyan szakmai szervezetek vannak még szabályozó hatással a hálapénz-elfogadásra, melyekben kötelező tagként regisztrálnia az egészségügyi dolgozóknak, ezek a Magyar Orvosi Kamara (MOK) és a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara (MESZK). Mindkét kamara etikai kódexe kitér a hálapénz kérdéskörére, a MESZK szabályzata szerint:

„II.20. Az egészségügyi szakdolgozónak olyan magatartást kell tanúsítania, amely mind a beteget, mind a hozzátartozóját arról győzi meg, hogy a beteg állapota szerint szükséges, megfelelő minőségű egészségügyi ellátásért nem vár el a betegtől semmiféle külön juttatást.

II.21. Az egészségügyi szakdolgozó hálapénzt nem kérhet, és nem tanúsíthat olyan ráutaló magatartást, amely hálapénz iránti igényt fejez ki.

II.22. Az etikai normák különösen súlyos megsértésének minősül, ha az egészségügyi szakdolgozó bármilyen anyagi vagy nem anyagi eredetű juttatást kér, vagy erre utaló magatartást tanúsít a sürgősségi betegellátás során, haldokló beteg ellátása során, egészségügyi dolgozó ellátása során, és minden olyan esetben, amikor az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés korlátozott.

II.23. Az egészségügyi szakdolgozók egymástól nem fogadhatnak el hálapénzt.”

A MOK kódexe ennél szigorúbb, definíciót és magyarázatot is tartalmaz:

„II.15. Az orvosi hálapénz, hálaszolgáltatás

(1) Az orvosnak olyan magatartást kell tanúsítania, amely mind a beteget, mind a hozzátartozóját arról győzi meg, hogy az orvosilag szükséges ellátás minősége független minden egyéb juttatástól.

Minden orvosnak erkölcsi kötelessége, hogy mindent megtegyen a hálapénz visszaszorítása illetve végleges megszüntetése érdekében. A hálapénz, hálaszolgáltatás az a bármilyen előny és juttatás, amit a beteg vagy hozzátartozója az ellátást követően, utólag, kérés nélkül az orvosnak ad, amennyiben az még közvetve sem befolyásolja az ellátás minőségét. A hála kifejezése csak szabad elhatározáson alapulhat. A hálapénztől élesen el kell különíteni az előre kért, elvárt, felajánlott, vagy elfogadott anyagi juttatást vagy egyéb előnyöket, amely törvénysértő és egyben kirívóan súlyos etikai vétség.

A hálapénz legfőbb oka az orvosok megalázóan alacsony fizetése. Mögötte az egészségügyi rendszer működésének zavara áll. Jelenleg a jogszabályok és a társadalmi felfogás bizonyos határok között a hálapénzt eltűri. Gyakran kötődik szakterülethez, pozícióhoz, eszközökhöz és számos szubjektív tényezőhöz. Ez feszültséget tart fenn az orvostársadalomban. A hálapénz megalázó, mert az orvos függetlenségét is veszélyezteti.

(2) Az orvosok egymás közt nem adhatnak és egészségügyi dolgozótól nem fogadhatnak el hálapénzt. Ennek megszegése kirívóan súlyos etikai vétség.

(3) Kirívóan súlyos etikai vétség bármilyen anyagi juttatást vagy egyéb előnyt a betegtől, vagy hozzátartozójától bármilyen módon kikényszeríteni.”

Mindezt azonban nem tartották elégséges korlátozásnak a hálapénzt ellenző orvosok, és 2019 novemberében az Újrakezdés-csoport tagjai sikeres kísérletet tettek a kamara vezetőségének leváltására az éves közgyűlésen. Szerintük a MOK korábbi vezetősége nem tett valódi erőfeszítést a hálapénz visszaszorítása érdekében: túlnyomórészt az orvosi bérek emelése mellett kampányoltak az EMMI-nél, miközben ez önmagában nem elegendő a hálapénzkérdés megoldására.

Emellett a súlyos etikai vétségeket elkövető orvosok ügyeinek elbírálásában is hasonló tendenciák rajzolódtak ki, például azt a veszprémi onkológus-nőgyógyászt, aki bizonyítottan pénzt követelt a betegeitől, és haszonszerzés céljából félrediagnosztizálta őket, csupán 6 hónapra tiltották el a foglalkozásától. Friss hír, hogy a MOK új vezetése az orvosokat itthon tartó bérrendezés követelésével párhuzamosan új etikai kódexet kíván alkotni, amiben a hálapénz kriminalizálására tesz majd javaslatot.