A magyar egészségügyben uralkodó állapotokról szólva gyakran nem jutunk tovább a válság tünetein és az elégtelen finanszírozásból eredő válságos helyzeten. Ritkán merül fel az a mélyebb kritika,  hogy mennyire hiányzik az egészségpolitikai döntéshozatalból az átláthatóság, a megalapozottság és a társadalmi igények figyelembe vétele. Illetve az a sokunkban öntudatlanul felmerülő kérdés, hogy betegként milyen mértékben vagyunk mindannyian kitéve olyan helyzeteknek, ahol sérül az egyik legalapvetőbb (beteg)jogunk, az emberi méltósághoz való jog.

Betegek várakoznak az utcán az orosházi kórház előtt – bombafenyegetés miatt, fotó: Rosta Tibor / MTI, nol.hu

Hogyan lehet átláthatóvá és megalapozottá tenni a döntéshozatalt az egészségügyben? Miként lehet elérni, hogy igazságos legyen a rendelkezésre álló források elosztása? Hogyan lehet elérni, hogy az ugyanolyan egészségi állapotban lévő betegek ellátása között ne legyen különbség attól függően, hogy illető hol lakik, mennyit keres, roma-e vagy sem, van-e ismerőse vagy sem az adott szolgáltatónál??? És hogyan lehet eldönteni, hogy mi az, amire egyáltalán közpénzből költünk és mi az, amire már nem – hogyan lehet egy közfinanszírozott szolgáltatási csomagot meghatározni?

Ezek nagyon nehéz kérdések, amelyek egy része komoly morális problémákat vet fel. Régóta tudjuk: az egészségügy számára rendelkezésre álló források szűkösek: a technológiai fejlődés, a népesség elöregedése, a krónikus betegségek meghatározó szerepe olyan szintű és költségű keresletet indukál az egészségügyi ellátások iránt, amelyet még azokban az államokban sem lehet teljes mértékben kielégíteni, ahol az EU 28-átlagnak megfelelően a GDP 8%-a az egészségügyi közkiadások aránya. Magyarországon ugye ez a probléma másképp merül fel: 5% körüli a közkiadások aránya, ebből a rendszer csak rohadni tud, nemhogy igényeknek eleget tenni.

A politikai képviselet felelőssége, az átláthatóság és az igazságosságról folytatandó társadalmi vita biztosítása

A kormányzat régen elvetette a szolgáltatási csomag kialakításának lehetőségét, erre utalt Szócska Miklós volt egészségügyi államtitkár nemrég egy interjúban, mikor kifejtette, hogy a szolgáltatási csomag kialakítása ma politikailag „kivitelezhetetlen”. Ezt nagyon-nagyon sajnálatosnak tartom, pont arra kellene törekedni, hogy az alapcsomag kialakítása társadalmi részvétellel és politikailag felvállaltan történjék. A kormányzat kezében erre minden eszköz adott, ideértve a társadalom befolyásolásának képességét, amelyet annyi más, számára fontos területen hatékonyan „kamatoztat”.

Mert még ha tudjuk is, hogy nem juthat mindenkinek minden, akkor is létezik – sőt épp akkor kellene léteznie – egyfajta igazságosságnak (vagy igazságossági koncepciók keverékének) és a döntéshozatal során valamifajta átláthatóságnak a mindenki számára elérhető szolgáltatások körét, illetve ennek meghatározását illetően.

Tudnunk kell, hogy mikor jár valamilyen ellátás, és mikor nem, kinek jár, és kinek nem, hol jár, és hol nem. Alapcsomag kialakításának hiányában ezeket a döntéseket nem a társadalom és az azt képviselő kormányzat hozza meg, hanem spontánul alakulnak. Pedig mindezt  NEM SZABAD teljesen szolgáltatói kézben hagyni; nem szabad jövedelmi és kapcsolati viszonyoktól függővé tenni; illetve nem szabadna az átláthatatlanságot és szabályozatlanságot megalapozatlan (vagy pusztán ideológiailag alátámasztott) kormányzati döntésekkel erősíteni. Egy jól működő egészségügyi rendszer képes úgy működni, hogy ezek a viszonyok – legalább – szabályozottak legyenek.

A legkeményebb kérdések

Mi alapján dönthetjük el, hogy kinek mi jár?  Hogyan legyen ez „minden világok legjobbika”? Hogyan érhető el az „össztársadalmi szintű haszon maximalázálása”? A költséghatékonyságon, az elérhető egészségnyereségen kívül – amelynek mérése és kimutatása egyre inkább megalapozza az egészségügyi döntéshozatalt – van-e más tényező, ami az elosztási kérdésekben döntő lehet?  

Olyan, nagyon érzékeny, sőt kegyetlen, de létező kérdések szabályozására is kell gondolni, mint pl. hogy finanszírozzunk-e évi esetleg 80 millió forintba kerülő gyógyszeres kezelést gyógyíthatatlan betegségben szenvedő betegeknek, vagy ezt az összeget fordítsuk másra, pl. más betegségek korai diagnosztizálására? Ha a finanszírozás mellett döntünk, hogyan indokoljunk ilyen kiugró összegeket, ha ellene,  milyen szempontok alapján tehetjük?

Kattints, és kövesd a Kettős Mércét, hogy ne maradj le egyetlen hírről sem!

Ha szerinted is fontos, hogy ezt megírtuk, támogass minket, hogy tovább működhessünk!

Mi alapján fogadhatunk be egy szolgáltatást a közfinanszírozott ellátások közé? Pl. a kisgyermekek korai fejlesztő terápiáit, egyes gyógytorna-módszereket stb. amit a lakosság széles köre saját zsebből finanszíroz jelenleg; vagy modern innovatív, nagyon költséges gyógyszeres terápiákat – indokolhatja-e a befogadást a „betegek” száma, vagy a terápiás haszon, az egészségnyereség, vagy ennél több/más indok kell?

Előírhatjuk-e cukorbetegek számára, hogy a terápiában való aktív és megfelelő részvételük (compliance) bizonyítására rendszeresen jelenjenek meg vérvizsgálaton, különben elesnek az adott terápia támogatásától?

Adjunk-e végstádiumban lévő rákos betegnek – a fájdalom csökkentésén túl – kemoterápiás/sugárkezelést, illetve speciális, az életet 5-6 hónappal meghosszabbító gyógyszeres kezelést, vagy ezt a forrást fordítsuk pl. korai stádiumban lévő betegek gyógyítására? Hogyan határozhatók meg orvosszakmailag a támogatott indikációk?

Létezhet-e olyan összeg, ami fölött egy terápiát nem finanszíroz az egészségügy? (Nagy-Britanniában pl. létezik ilyen küszöbérték.)

Ilyen – szándékosan provokatívan megfogalmazott, de létező és jócskán folytatható, egymással összefüggő kérdéseket tartalmazó – kérdéssor mellett, azt hiszem, jól láthatóan más kontextusba kerül egy olyan igény, mint az „abortuszmentes szülészet” (lásd korábbi cikkemet a Bethesda-kórházról). Legalábbis forráselosztási és nem ideológiai szempontból. És ezzel változatlanul nem a vallásos kismamákat akarom megsérteni, csak érzékeltetni szeretném, hogy milyen típusú (nagyságrendű) döntések merülhetnek fel az egészségügyi források elosztása kapcsán, amelyek a jelenlegi rendszerünkben nincsenek megfelelően megválaszolva.

Milyen módszerek állnak rendelkezésre egy hatékony, szűkös forrásait a leginkább jól felhasználni tudó egészségügy kialakításához?

Az igazságos vagy inkább igazságosságra törekvő egészségügyi rendszer felépítésének leegyszerűsítve két eleme van: egyfelől az erre szolgáló egészségpolitikai eszköztár alkalmazása, másfelől az ehhez kapcsolódó társadalmi igények feltérképezése.

Miből áll ez az eszköztár, és hogyan alkalmazzuk ma?

Sokrétű eszköztárról beszélhetünk. Mindennek az alapja egy átlátható és átfogó tervezés lenne, ami segítene eldönteni, mire mennyit költsünk, mire mennyit költhetünk. Ehhez elengedhetetlen a szükségletek ismerete, a jelenlegi forráselosztásra vonatkozó elemzések elkészítése, trendek felvázolása, népegészségügyi mutatók, a mortalitásra (halálozás) és morbiditásra (a megbetegedettek arányszáma) vonatkozó adatok, illetve hozzáférési egyenlőtlenségeket bemutató kutatások alapján. Ezen alapulna a kapacitások megszervezése és elosztása.

A jól megtervezett rendszer működtetése során a  bizonyítékokon alapuló orvoslás, tehát a szisztematikusan feldolgozott tudományos bizonyítékok alapján történő orvosi döntéshozatal,  az egészségügyi technológiák értékelésének módszertana, szakmai és finanszírozási protokollok kialakítása, megfelelő várólista-rendszer kialakítása, minőségügyi fejlesztése segítségével és a betegjogok középpontba helyezésével  igenis kialakítható lenne egy, a mainál jóval emberibb rendszer, amely ráadásul a költséghatékonysági szempontokon túl másfajta igazságossági szempontokat is képes lenne megjeleníteni.

A fenti eszköztár részletes elemzése nélkül is kimondható: Magyarországon az egészségügyi rendszer tervezése és működtetése során jóval erőteljesebben kellene ezeket alkalmazni. Mind a rendelkezésekre álló adatok tervezés során történő felhasználását tekintve (hiszen hatalmas feldolgozatlan adattömegen ülnek a döntéshozók, és a tervezés folyamata nem átlátható); mind az egyes eszközök alkalmazását nézve.  A rendszer nem tervezve van, hanem foltozgatva.

A másik kérdéskör: a társadalmi igények megismerése és ütköztetése

Az utóbbi hetekben a Másállapotot a szülészetben csoport nőnapi akciója is rámutatott, hogy a Bethesda-féle koncepció egyik alapeleme – a hálapénzmentes szülészet, a hálapénzmentes egészségügy – nem csak az abortuszt ellenző kismamák kívánalma.

Az akció során az érintettek jelképesen üres, hálapénz nélküli, ellenben a szülészeteken fellelhető anomáliákat bőven taglaló – borítékokat dobtak be a Magyar Orvosi Kamara levelesládájába. Ezzel jelképesen azt is aláhúzták, hogy a jogaival élni tudó, a róla szóló döntésekbe beleszólni képes, ebben támogatott, „képessé tett” (empowered) beteg az egészségügy legfontosabb szereplője (erről lásd a betegbiztonságról szóló cikkemet). A magyar egészségügy változásához ő is kell – a változtatások elméleti megalapozásakor is őt kell középpontba helyezni. Fantasztikus, ahogy ezek a nők a (nem mellesleg nőnapon) felvállalták női mivoltukban való kiszolgáltatottságukat, és tettek azért, hogy a jövőben nekik és másoknak se kelljen hasonló tapasztalatokat szerezniük. És az is fantasztikus, hogy ebben egy orvosi szervezet, a ReSZaSZ is támogatja őket (Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezete, amely épp az elmúlt hetekben publikálta az orvosok hálapénzzel kapcsolatos attitűdjére vonatkozó kutatását).  

A kezdeményezés abból a szempontból is nagyon előremutató, hogy egyáltalán képes megszervezni az azonos tapasztalatokkal és sérelmekkel rendelkező betegeket. A betegek érdekeinek csoportos érvényesítése – tehát nem az egyes jogsértésekhez tapadó jogérvényesítés, hanem a csoportos nyomásnyakorlás – az egészségügyben különösen nehéz. A betegek csoportja egy folyamatosan változó csoport, maga a betegség sokszor nagyon személyes, a sérelem sokszor nagyon intim. Vannak betegszervezetek, van elvileg ernyőszervezet is betegek számára, illetve nagyon fontos, hogy vannak átfogó célokért is harcba szálló jogvédő szervezetek – lásd pl. a TASZ kórházi fertőzésekkel kapcsolatos folyamatos akcióit. De a valós, közösségi fellépés és a más társadalmi problémák esetében szokásos akciókhoz hasonló megmozdulások szervezése jóval nehézkesebb, vagy inkább ma még szokatlan, még gyerekcipőben sem jár.  A Másállapot a szülészetben akciója ezért is kiemelkedően fontos, valaminek a kezdetét jelentheti.

Itt most elsősorban a hálapénzellenes küzdelemről volt szó, de a csoport egyébként nem csak ezért lép fel, konkrét javaslataik vannak a szülészeti ellátás teljes spektrumára vonatkozóan. Próbálják tehát becsatornázni a társadalmi prioritásokat az adott ellátási formával kapcsolatban.

Ez az igazságosságra törekvő döntéshozatal kialakításának másik eleme: a társadalom számára fontos kérdések figyelembevétele a rendszer kialakításakor – ennek hatalmas legitimáló ereje van/lenne. Nyilván ellentétes érdekekről is lehet itt szó – ahogy látszólag a sokszor említett szülészeti példában is ellenérdekekről van szó –, de fontos lenne, ha ezek az érdekek legalább manifesztálódnának, esetleg ütköznének, és megtalálnánk a kompromisszumot közöttük.

(A szülészeti témánál maradva ezért gondolom, hogy nem új szülészetet kell nyitni, ami jelen körülmények között pénzkidobás, hanem a meglévőket fejleszteni, ami viszont sokkal szélesebb körnek jó. A fejlesztésekkel mindenki emberi méltóságának megfelelő megoldást lehetne találni, nem úgy, hogy egyáltalán nem végzünk abortuszt, hanem pl. úgy, hogy a pácienseket egymástól elkülönítjük.)

Emellett kiderülhetne, mit értünk ma társadalmi szolidaritás alatt az egészségügyben, mit vagyunk hajlandóak áldozni mások egészségéért. Ezekre a kérdésekre érdemes lenne pénzt fordítani, hívhatnánk akár nemzeti konzultációnak is….

Az érintett csoportok szempontjainak döntéshozatalba történő bevonása egyébként nemzetközi szinten sem egy abszolút kitaposott út, bár sok országban, pl. Nagy-Britanniában, Svédországban találkozhatunk ezt megvalósító gyakorlattal. Egyfelől jelenti annak vizsgálatát, hogy megjelennek-e a társadalomnak, illetve a társadalom egyes csoportjainak a szolgáltatási csomaggal kapcsolatos preferenciái annak kialakításakor (vannak-e erre vonatkozó felmérések), illetve, hogy a döntéshozatali folyamatokban hogyan vehet részt a társadalom, illetve hogyan jeleníthető meg a társadalom közös érdekét megjelenítő nézőpont.

Ezen belül is akad több izgalmas és fontos kérdés: hogy a társadalmat mely szinten vonja be döntéshozó a döntéshozatalba; ki jeleníti meg a társadalom véleményét (állampolgárok, különböző érdekcsoportok képviselői, betegszervezetek képviselői, az éppen az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevők, esetleg ezek variációi stb.); milyen legyen a döntéshozatalba történő bevonás formája, amely az egyoldalú kommunikációtól, a konzultáción át a tényleges részvételig terjed. E három alaptípus további opciókat rejt. Pl. kommunikáció: média vagy közösségi meghallgatás útján; konzultáció: népszavazás, felmérések útján; részvétel: szavazati jog biztosítása útján.

Úgy gondolom, kb. ilyen – nem ’ál’ – kérdésekről kellene egyfelől döntéshozói szinten vitatkozni, és alkalmazni a létező módszereket egy igazságosságra törekvő egészségügyi rendszer tervezésekor és működtetésekor. Ez persze rengeteg időt vesz igénybe – a közöny és a félelem és egyes érdekek mellett ez is gátolja az átalakítást –, itt nem lehet és nem is szabad sietve döntetni, pedig már az utolsó utáni pillanatban vagyunk.

Másfelől szükséges társadalmi szinten is a vita az egészségügy és bármely más szociális alrendszer átalakításakor. Ehelyett ma a kormányzat marginális témákban, vezetett álkérdés-felvetésekkel próbálja megalapozni milliárdok fölösleges kidobását az ablakon, vagy éppen még azt is mellőzve, napi szinten gyakorolja a közpénzek elherdálását.

Nagy Gyöngyi

Ez a cikk is a ti támogatásaitokból készült el, a Kettős Mércét a ti adományaitokból tartjuk fenn!

Támogass minket bankkártyával:

Ha PayPalen vagy banki utalással támogatnál minket, klikk ide!

A Mércét nem támogatják oligarchák vagy pártpénztárnokok, csupán egyszerű magánemberek. Ez biztosítja a függetlenségünket. Támogass minket rendszeresen havi 1000, 2000 vagy 5000 forint átutalásával, hogy még több ilyen cikket írhassunk, és még több emberhez juttathassuk el, mi történik valójában az országban!

Kattints, és olvasd el, mit értünk el a ti támogatásotokból az előző hónapban!
Kattints, és támogass minket, hogy a Kettős Mérce tovább működhessen!