Az elmúlt hetekben megjelent újsághírek szerint a kormány már nem nyúlna az egészségügyhöz ebben a ciklusban. Más források éppen az ellenkezőjét állítják: az egészségügy lesz a fő téma. Mit történik valójában? Ha a kormány nem is nyúl közvetlenül az ellátórendszerhez, úgy tűnik, éppen most alakítja át az egészségügy irányítási struktúráját. A hírek szerint ugyanis a közeljövőben megszűnik az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Legtöbb szakfeladatát a minisztérium (EMMI) veszi át; és a legtöbb „ügyféllel” kapcsolatos feladata lehetőleg járási hatáskörbe kerül.
A közigazgatási reform terve, és ami mögötte van
Ez a terv a közigazgatás átalakításáról szóló koncepció része, ahol jelen állás szerint 49 háttérintézmény átszervezése a cél – a középszintű központi közigazgatás komoly karcsúsítása jegyében. A végrehajtó hatalom végleg kétpólusúvá válik: a kormány és az ő háttérszerveiként működő minisztériumok, illetve a kormányhivatalok képviselik ezt a „két” pólust.
Már a 2010-es kormányalakítást követően egyértelmű volt a szándék kormányhivatalok felállítására és mielőbbi megerősítésére – a decentralizáció és az egyablakos ügyintézés hívószavai sugallták, hogy a reform célja a ,,jó állam” megvalósítása. Érezhető volt, hogy valóban elindult egy robbanás a közigazgatásban, a rendszer nagy tehetetlenségi tényezőjén fogást találtak.
A decentralizáció, az egyablakos ügyintézés és a közigazgatás megreformálása önmagában üdvözlendő cél, azonban azt látni kell, hogy amennyi és amilyen eljárás-típussal, szolgáltatással ma a magyar közigazgatás bír, nehezen megvalósítható. Nem reális, hogy egy ügyintéző az összes, akárcsak rokon ügytípust ismerje, elkerülhetetlen a többszöri sorban állás, miközben persze az ügyfélhez közelebbi ügyintézés lehetősége sok esetben pozitív.
Ami azonban elsősorban megvalósul, az inkább a helyi hatalom újraszerveződése. A kormányhivatalok hatalmas hatáskörrel bíró kinyújtott kormánykarok; és az egységes jogalkalmazás jogbiztonságot garantáló gyakorlata elveszhet, ha a központi közigazgatási szervek szerepe ilyen mértékben gyengül, illetve megszűnik.
Ez nem üres szólam, az egységes jogalkalmazás megvalósítása nem egyszerű dolog egy változatlan struktúrában sem, de egy változóban, ahol az új szereplő elsősorban nem szakpolitikai hatalmat képvisel, nagyon nehezen érvényesíthető.
Mi a szerepe a szolgáltató államban a középszintű közigazgatásnak?
A középszintű közigazgatásnak volt (és lenne) funkciója a rendszerváltást követően felépített struktúrában: a kormányzati előkészítő munka bázisa a helyi tapasztalatok összegzése útján, illetve jogorvoslati fórum, hogy csak pár alapdolgot említsek. A középszintű központi közigazgatási szerveknek tehát egy szolgáltató államban van létjogosultsága ellenkező vélemények ütközőzónájaként is, de a legfontosabb, hogy a szakmaiság letéteményeseként kellene funkcionálnia a mai, szakmailag széttagolt, kormányhivatalokon alapuló rendszerben is.
Továbbá vannak olyan feladatok, amik nem kerülhetnek le járási szintre, de még kormányhivatali szintre sem. Ugyanis ott nem összpontosulhat az a szakmai tudás (nem az ügyintézők képessége, hanem pl. az ügyek kis száma, típusa miatt), amely az egyes ügyek helyes megoldásához szükséges – figyelembe véve az ügyfél, az eljáró szerv és nem utolsó sorban a köz érdekeit (pl. egyedi méltányossági gyógyszerkérelmek esetén). Vagy azért, mert egyes tevékenységek nem tekinthetők hagyományos hatósági feladatnak (pl. a kórházak ellenőrzése). Ez az egészségügy számos más feladatára is feltétlenül igaz.
A jelenlegi koncepció lényege és kimondott célja több tízezer közszolgálati munkahely megszüntetése. Ugyanakkor a tervezet kimondja, hogy feladatok nem szűnnek meg, csak más helyre kerülnek: „az állampolgárt érintő egyedi ügy” a kormányhivatalokhoz/járáshoz, a „koncepcionális” a minisztériumokhoz.
A mai közigazgatási rendszerben van ugyan tartalék, de igaztalan azt gondolni róla, hogy csak naplopók hadának ad kenyeret. Tény, hogy az utóbbi tíz év létszámleépítései a valódi érdekek, feladatok és a hatékonyság átgondolása nélkül mentek végbe, a fűnyíró elvet követve, mégis mára a közigazgatás nagyban átalakult, és nem kevés felkészültséget, teherbíró képességet igényel a munkavállalóitól. A közigazgatási munka egy szakma, sőt megkockáztatható, hogy egy hivatás, még ha vannak olyan közszolgák is, akik nem is így tekintenek rá, és még akkor is, ha a valóságban ez Magyarországon sokszor nem érezhető.
Ha a koncepció fenti két elemét, a létszámcsökkentést és a feladatok változatlanul hagyását összevetjük, nyilvánvaló: ha ennyi ember eltűnik a közszolgálatból, akkor vélhetően a közszolgálat sok mai feladata is meg fog szűnni, vagy legalábbis le fog egyszerűsödni. A kisebb állam gondolata fog határozottabban megvalósulni: miközben az állam sok más – gazdasági – területen terjeszkedik, a szolidaritást erősítő újraelosztási, szolgáltató funkciójából visszavesz.
Mit jelent az átalakítás konkrétan az egészségügy és az OEP szempontjából?
Az egészségügyben a szakmai beszélgetéseken a NER előtti időkben is gyakran előforduló hívószó volt a decentralizáció (pl. regionális egészségbiztosítási pénztárak útján), és sokszor elhangzott a háttérintézmények szükséges újratervezése. Ezért is félrevezető a mostani koncepció: hiszen bizonyos feladatok tekintetében decentralizál, és csak a fölösleges háttérintézményeket akarja megszüntetni.
Ahhoz, hogy lássuk, mi történik az egészségügy szervezetrendszerében (nem az ellátórendszerben), tisztázandó, mik az egészségügyi rendszer alapkérdései, alapfunkciói? Ezek a következők:
1. ki vásárol szolgáltatást kitől;
2. milyen alapból;
3. milyen szolgáltatást vásárol;
4. milyen finanszírozási módszerek mellett teszi ezt.
Ezen kérdések mentén sokféleképpen fel lehet építeni egy egészségügyi modellt – sok szereplővel, vagy éppen kevéssel. Ma Magyarországon sok tekintetben ellentmondásosak, gyakran nem teljesen kiforrottak a válaszok, de mégis: a legtöbb kérdés megválaszolásakor szerepet játszik az OEP.
Például az OEP kezeli az Egészségbiztosítási Alapot – bár nem ő szedi be a járulékokat; ő vásárolja a szolgáltatást, bár a szolgáltatási csomag meghatározása képlékeny; és a finanszírozási módszereket is ő alkalmazza.
Dönt gyógyszerbefogadásokról, szolgáltatókat ellenőriz, „értékesíti” adatvagyonát – ezek olyan feladatok, amelyek nem illeszthetőek be egy hagyományos hatósági funkcióba. A „hatóság” az OEP esetében egy kényszerű és hibás forma, az alapszerepe ugyanis az egészségügyi rendszerben van és nem a hagyományos közigazgatásban.
Ha önmagában az OEP történetét elemezzük – Magyarország „hosszú” tb-hagyományairól szintén szándékosan nem tér ki ez az írás – akkor megállapítható, hogy szerepének elbizonytalanodása lassú folyamat eredménye, elkezdődött már akkor, amikor a társadalombiztosítási önkormányzatokat megszüntették. Annak ellenére, hogy funkciói számosak és erősek, valódi forrásallokációs funkciója megszűnt a járulékbehajtás – akkor még – APEH-hez terelésével; és valódi szolgáltatás-vásárlói funkciója talán ki sem alakult, sajnos, pedig ebben lehetett volna az igazi ereje.
A jelenlegi koncepció puszta központi közigazgatási hatóságként kezeli – sok szempontból az is, ezt az egészségpolitika is erősítette, pl. amikor nem volt ereje az egészségüggyel, egészségbiztosítással kapcsolatos bizonyos feladatokat a 2005-ben hatályba lépett közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás szabályairól szóló törvény hatálya alól kivenni, és került emiatt már számos feladata korábban is kormányhivatali hatáskörbe. Ebből a szempontból adekvát válasznak tűnhet ez a mostani, közigazgatási koncepcióba helyezés az OEP szerepének bizonytalanságaira. A középszintű központi közigazgatás szerepéről fentebb írtak alapján azonban még az OEP hatóságként történő felfogásából sem következik a megszüntetésének szükségessége.
Az OEP-et emellett a transzparencia alacsony szintje miatt is sokszor érte kritika – a jelenlegi javaslat azonban elképzelhető, hogy tovább fogja gyengíteni a már meglévő transzparenciát is.
Mi történik az egészségügy irányítási rendszerében?
Az egészségügyi rendszer irányítását tekintve a teljes folyamat 2010-es kormányváltást követően kezdődött, az önkormányzati egészségügyi hatáskörök visszanyesésével, az önkormányzati kórházak állami fenntartásba vételével erőteljes központosítás (!) zajlott le az egészségügyben az akkori GYEMSZI (ma ÁEEK) létrejöttével, elsősorban a kórházi szektort illetően.
A szolgáltatói oldal szervezeti kereteinek ún. állami egészségügyi rendszer felé történő elmozdulásával párhuzamosan, az Alaptörvény hatályba lépésével a jelenlegi, elvileg társadalombiztosítási alapon működő egészségügyi rendszer szempontjából is változás állt be.
Az Alaptörvény ugyanis sok esetben eltérő vagy eltérő hangsúlyú szabályozást tartalmaz a szociális biztonság témakörében a korábbi Alkotmányhoz képest, így a társadalombiztosítás az Alaptörvényben már nem kerül nevesítésre a szociális biztonság megteremtésének intézményrendszereként. Ez nagy jelentőségű változás, hiszen a legmagasabb szintű jogszabály olyan keretet ad, amely magában foglalja a rendszerszintű változás lehetőségét, a társadalombiztosítási alapú egészségügyi rendszer átalakítására vonatkozóan.
2012-től a társadalombiztosítási járulék elnevezése is megváltozott, „szociális hozzájárulási adó” lett az új megjelölése. Ennek a változásnak a jelentősége abban áll, hogy a korábbi Alkotmány alapján született alkotmánybírósági határozatok a járulékhoz tulajdonszerű védelmet csatoltak, és ennek alapján közvetlen jogosultságot az ellátásokra. A felcímkézett adó ezt a tulajdonszerű garanciális elemet nem tartalmazza. A tb-alapok önállósága is szépen csendben megszűnt, beolvadtak a költségvetésbe.
A szolgáltatói szervezeti struktúra-átalakítás mellett tehát – tudatosan vagy sem, de – közelebb került egy olyan átalakítás lehetősége, amely a forrásteremtést egy állami egészségügyi rendszer kereteiben oldaná meg. Az E-Alap bevételei között az adók és járulékok arányát ismerve nem elvetendő a forrásteremtés – tb/állami rendszer – problémájának higgadt átgondolása. (A nálunk fejlettebb egészségügyi rendszerrel rendelkező országokban is láthatjuk azt a tendenciát, hogy egy rendszer kevert elemeket tartalmaz. Azonban a társadalombiztosítási hagyományaink folytatása sem elvetendő gondolat pl. a magyar adófizetési morálra tekintettel, vagy akár a valódi tb-rendszerekhez kapcsolódó érdekképviseleti lehetőségek miatt, vagy pl. amiatt, mert a tb-járulék egészségügyi részét garantáltan egészségügyre kell fordítani. Erre vonatkozóan azonban szakmai vitára és társadalmi konszenzusra van szükség. ) A probléma az, hogy úgy tűnik, az egészségbiztosítás intézményének megszüntetésével nem átlátható módon, érvekkel és bizonyítékokkal alátámasztva, és nem szakmai konszenzusra alapozva folytatódik egy irányváltás.
A mostani elképzelés másik veszélyes eleme, hogy a finanszírozási rendszer átszabására is lehetőséget ad.
E tekintetben a legkritikusabb lépéstől a jelenlegi állás szerint elállt a kormányzat, hiszen a sokáig élő tervvel ellentétben nem tagozódik be az OEP a Magyar Államkincstárba, „csak” az EMMI-be. Tehát köszönhetően némi egészségpolitikai lobbierőnek (eről lásd itt, itt, itt és itt), nem került kimondásra, hogy az egészségügyi rendszer finanszírozása, az éves szinten kb. 2000 milliárd forintot jelentő E-Alap kezelése ezentúl nem az egészségpolitikai berkeiben történik, így az egészségpolitika nem vált teljesen eszköztelenné, de tudni kell, ez reális elképzelés volt még pár hete.
Ettől függetlenül azonban kimondható: ha az egészségügy finanszírozására nem kell külön szervezet, akkor elképzelhető, hogy a döntéshozó azt is mondja, hogy ezt a feladatot le fogja egyszerűsíteni. Ez a lehetőség ott lebeg a mai rendszerben. Hogy ez mit jelent pontosan, nem tudható, de a kórház-finanszírozás átalakításának szükségességéről máris jelentek meg hírek.
Mindenesetre a NER közszolgáltatás-átalakítási gyakorlata alapján nem tűnik megalapozatlannak, ha a jelenlegi – valóban sok szempontból átgondolást igénylő – finanszírozási rendszer átszabásának lehetősége kapcsán némi aggodalommal megkérdezzük: mit fog ez jelenteni, hogy fog ez történni, kié az akarat, és mire irányul?
A fentiek alapján, amit a decentralizáció erősítésének nevez a kormány közigazgatási oldalról, az az egészségügyben valójában egy újabb – tudatos vagy éppen nem átgondolt? – lépést jelent a centralizált állami egészségügyi rendszer irányába, érintve az egészségügyi rendszer szinte összes alapkérdését. Azonban nem közigazgatási, hanem egészségpolitikai kérdés, hogy legyen-e pl. OEP, és ha igen, hogyan, vagy ha nem, mi legyen helyette és a fenti négy alapkérdésre milyen választ adjunk. Ez egészségpolitikai kérdés, ami kiérlelt koncepciót és társadalmi konszenzust is igényel.
A jelenlegi tervezet azért ébreszt keserűséget, mert az látható belőle, hogy az egészségügy ma Magyarországon már alapkérdéseiben sem kezelhető önállóan. Úgy tűnik, hogy közigazgatási és nem egészségpolitikai átalakítás keretében döntünk arról, hogy a GDP kb. 4,5 %-át kitevő egészségügyi közkiadások rendszere hogyan működjön tovább (miközben persze ez az összeg is elégtelen, ahogy már sok helyütt leírták). És még nem került szóba a többi – igaz, nem azonos súlyú – megszüntetendő egészségügyi szereplő sorsa (pl. OTH).
Azok a funkciók, amiket sem az OEP, sem más intézmények nem tölthettek és töltenek majd be, végérvényesen eltűnnek a süllyesztőben. Pedig az egészségügynek szüksége van – körülhatároltan – több intézményi szereplőre, és a fent részletezett alapfunkciók életteli betöltésére a normális és hatékony működéshez.
Nagy Gyöngyi
Támogass havi 1000 forinttal:
A Kettős Mérce csak akkor tud működni, ha te is támogatod!
A Kettős Mérce nem segít pártokat vagy oligarchákat. Ők sem segítenek minket. A Mércét akkor tudjuk hosszú távon fenntartani, ha legalább 600-an támogattok minket. Jelenleg 228 állandó támogatónk van. Ha szerinted is szükség van egy olyan baloldali és független lapra, mint a Mérce, támogass minket!
